彭 丽, 汤晓骁, 韦小颖

南宁市中医医院 麻醉科,广西 南宁 530001

腹腔镜妇科手术具有创伤小、对患者刺激轻、恢复时间短等优点,是妇科手术的主要手术方式。尽管腹腔镜技术较开腹手术痛苦小,但仍有约20%～40%的患者在腹腔镜手术后出现中度甚至重度术后疼痛[1]。有研究报道,术后疼痛不仅会刺激交感神经,引发一系列的应激反应,还会影响神经内分泌功能,导致患者术后精神异常和内环境紊乱[2-3]。预防性镇痛是指在手术前进行麻醉干预,减少或消除手术应激引起的疼痛,防止和抑制神经中枢敏感化[4]。七氟烷是临床常用的吸入麻醉剂,具有诱导时间短、苏醒快、血/气分配系数低等优点,但单独使用七氟烷可能会造成患者咽部不适和躁动不安[5]。地佐辛是一种混合型阿片类药物,作用于κ和μ阿片受体,抑制去甲肾上腺素的再摄取,进而发挥镇痛作用。有研究报道,地佐辛复合七氟烷可形成互补,有效抑制应激反应,减少不良反应发生[6-7]。但是,地佐辛的镇痛程度和镇痛强度存在剂量依赖性,且目前临床尚缺乏地佐辛复合七氟烷剂量使用的系统性分析。本研究旨在探讨不同剂量地佐辛复合七氟烷麻醉对腹腔镜妇科手术患者镇静效果、血流动力学及认知功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2020年1月至2022年1月于南宁市中医医院行腹腔镜妇科手术的120例患者为研究对象。纳入标准:在我院行腹腔镜妇科手术,疾病诊断参照《妇产科学》[8]中相关标准;患者知情并签署同意书;美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;年龄>18岁。排除标准:存在麻醉、手术禁忌证;术前2周应用止痛药物;合并心功能不全、心律失常等循环系统疾病;既往腹部手术史;合并免疫系统、凝血系统疾病;药物滥用史;意识障碍或精神疾病。按随机数表法将患者分为低剂量组(n=60)和高剂量组(n=60)。低剂量组中,年龄23～55岁,平均(38.55±5.26)岁;体质量指数(22.79±2.56)kg/m2;ASA分级:Ⅰ级41例,Ⅱ级19例;子宫切除术17例,子宫肌瘤剥除术23例,卵巢囊肿剥除术20例。高剂量组中,年龄23～53岁,平均(37.98±5.16)岁;体质量指数(23.12±2.77)kg/m2;ASA分级:Ⅰ级36例,Ⅱ级24例;子宫切除术18例,子宫肌瘤剥除术15例,卵巢囊肿剥除术27例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者术前均禁食12 h,禁饮6 h。进入手术室后静脉注射乳酸钠林格氏液10 ml/(kg·h),防止术中电解质紊乱,并给予心电监护及面罩吸氧,检测患者血压、心电图、心率等。所有患者依次静脉注射咪达唑仑(国药准字H20143222,江苏恩华药业)0.04 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼(国药准字H20054171,宜昌人福药业)0.40 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵注射液(国药准字H20090202,浙江仙琚制药)0.20 mg/kg和丙泊酚(国药准字H19990282,西安力邦制药)2.00 mg/kg进行麻醉诱导。麻醉成功后,常规气管插管并接通麻醉机。设置间歇机械正压通气模式,潮气量8～10 ml/kg,氧流量3 L/min,维持呼吸末二氧化碳分压35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸比1∶2。低剂量组采用0.10 mg/kg地佐辛(国药准字H20080329,扬子江药业)复合2%～3%七氟烷(国药准字H20080680,山东新时代药业)维持性麻醉,高剂量组采用0.20 mg/kg地佐辛复合2%～3%七氟烷维持性麻醉。所有患者术中均间断追加瑞芬太尼(国药准字H20030197,宜昌人福药业)0.2 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵注射液0.06～0.10 mg/kg维持麻醉深度。手术结束前15 min停用七氟烷,手术结束时给予阿托品(国药准字H62020560,甘肃兰药药业)0.20～0.50 mg/kg、新斯的明(国药准字H31022770,上海信谊金朱药业)0.04 mg/kg静脉注射,拮抗剂拮抗肌肉松弛药的残余作用。手术结束后进入麻醉恢复室,患者意识完全清醒后拔出导管。

1.3 观察指标 (1)统计分析两组镇静效果,采用Ramsay评分[9]和视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[10]评价患者术后1 h(T2)、6 h(T3)、12 h(T4)的镇静效果。(2)统计分析两组血流动力学,采用心电监护仪检测患者麻醉前(T0)、麻醉后即刻(T1)、T2、T3时的心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)。(3)统计分析两组认知功能,采用简易精神状态评价量表(mini-mental state examination,MMSE)[11]评估患者T0、T2、T3、T4时的认知功能,MMSE总分30分,分数越高表明认知能力越强,评分<27分为认知功能障碍。(4)统计分析两组氧化应激指标,采用放射免疫测定法检测两组T0、T2、T3、T4时的血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)和丙二醛(malondialdehyde,MDA)水平。(5)统计分析两组不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组镇静效果比较 高剂量组T2、T3、T4时Ramsay评分高于低剂量组,VAS评分低于低剂量组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组镇静效果比较评分/分)

2.2 两组血流动力学指标比较 高剂量组T1、T2、T3时HR、MAP水平低于低剂量组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学指标比较

2.3 两组认知功能比较 两组T2、T3、T4时MMSE评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组MMSE评分比较评分/分)

2.4 两组氧化应激指标比较 高剂量组T2、T3、T4时血清SOD、MDA水平低于低剂量组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组氧化应激指标比较

2.5 两组不良反应发生情况比较 低剂量组发生躁动2例,恶心呕吐1例,呼吸抑制1例。高剂量组发生躁动1例,恶心呕吐3例,呼吸抑制2例,皮肤瘙痒1例。低剂量组不良反应发生率为6.67%(4/60),与高剂量组的11.67%(7/60)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

尽管腹腔镜手术等微创手术已成为妇科加速康复外科的重要组成部分,但腹腔镜手术引起的术后疼痛仍然给加速康复外科下的麻醉管理带来了困扰。地佐辛是一种具有强效镇痛作用的混合激动剂/拮抗剂,但由于其术后恶心呕吐等不良反应发生率高,临床通常将其与其他药物进行复合麻醉[12-13]。但目前,关于地佐辛复合使用的剂量尚缺乏定论。

腹腔镜妇科手术通常需配合全身麻醉。实施有效的镇静对手术治疗尤为重要。镇静不足可能会导致患者疼痛剧烈、氧耗增加、心动过速、意外拔管及通气/血流不匹配等,镇静过度则可能会导致呼吸抑制、心动过缓、昏迷和谵妄等[14-15]。本研究中,高剂量组T2、T3、T4时Ramsay评分高于低剂量组,VAS评分低于低剂量组,提示维持0.20 mg/kg地佐辛复合七氟烷的镇静效果较好,与杨加辉等[16]研究结果一致,地佐辛作为一种合成阿片类药物,主要通过激活κ和μ阿片受体及抑制去甲肾上腺素再摄取,发挥镇痛作用。

有研究报道,妇科腹腔镜手术时,实施有效的麻醉深度对改善术后血流动力学,促进机体快速恢复具有重要意义[17]。本研究中,高剂量组T1、T2、T3时HR、MAP水平均低于低剂量组,提示高剂量地佐辛复合七氟烷对腹腔镜妇科手术患者血流动力学的影响较小。分析其原因,可能是因为高剂量地佐辛复合七氟烷可改善患者在气管拔管、插管过程中紧张、激动而导致的交感-肾上素分泌增多,进而改善血液升高、心率加快、心肌耗氧量增加等情况。

认知功能障碍是全身麻醉后较为常见的并发症,与麻醉深度密切相关[18]。手术麻醉越深,其对脑组织代谢的影响越大。本研究中,两组MMSE评分无明显差异,这与地佐辛缓解全身麻醉导致的脑组织灌注不足有关。有研究报道,腹腔镜术后氧化应激损伤是导致机体延迟恢复或恶化的重要因素,与手术创伤、炎症反应及疼痛均具有一定的相关性[19-20]。本研究中,高剂量组T2、T3、T4时血清SOD、MDA水平低于低剂量组,提示高剂量地佐辛复合七氟烷可有效抑制氧化应激反应。地佐辛主要与神经元特异性烯醇化酶和5羟色胺结合,具有显著的镇痛作用,且对心血管系统的不良作用较少。本研究中,两组不良反应无显著差异,提示高剂量地佐辛复合七氟烷的安全性较高。

综上所述,采用0.20 mg/kg地佐辛复合七氟烷麻醉腹腔镜妇科手术患者,可有效抑制氧化应激反应,改善镇静效果,对血流动力学和认知功能的影响小,安全性较高。但本研究时间较短,关于不同剂量地佐辛复合七氟烷对腹腔镜妇科手术患者最终认知功能状态的影响需进行深入的研究观察。