朱斯维，尹新民

（湖南省人民医院肝胆微创外科，湖南长沙 410005）

肝门部胆管癌常紧邻第一肝门，毗邻肝动脉、门静脉等重要血管，肝切除创面大、需处理的血管及胆管关系复杂，技术难度高、风险大，术中、术后并发症多[1-2]。根治性切除是肝门部胆管癌病人获得长期生存的唯一方法[3-4]。目前传统开放肝门部胆管癌根治术仍是治疗肝门部胆管癌的主要选择。近年来，完全腹腔镜肝门部胆管癌根治术的病例报道日益增多，其在一些腹腔镜手术经验丰富的大型医学中心得到重视并开展。

1 腹腔镜肝门部胆管癌根治术的现状及禁忌证

随着腹腔镜手术器械如高清4K荧光腹腔镜、3D腹腔镜、达·芬奇机器人等技术的发展与应用，以及腹腔镜肝切除、吻合及血管外科技术的进步，在各个大型肝胆外科医疗中心已积极开展腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术的探索。目前其对于多数中心而言，适应证掌握严格，对病人的选择性高，仍处在探索中。但在少数中心已成常规，包括对于BismuthⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌行完全腹腔镜根治术[5]。且随着技术的成熟，R0 切除率不断提高，手术并发症发生率和死亡率明显下降，而病人生存期延长。

腹腔镜肝门部胆管癌根治术相较于传统开腹手术具有如下优势：①腹腔镜的放大效应有助于观察胆管、血管等精细结构，增加离断、缝合等精细操作的准确性，从而减少损伤及出血；②腹腔镜下多变的视野角度可避开肝蒂、血管等组织的遮挡，从而获得满意的操作空间；③手术中腹腔内气腹压力配合低中心静脉压控制，有助于控制肝脏创面出血；④对腹腔内环境刺激相对较小，术后腹腔内粘连少；⑤创伤小，恢复快，切口美观，住院时间短。

目前笔者中心总结的腹腔镜肝门部胆管癌根治术禁忌证如下：①术前肝功能Child-Pugh B 级以下；②心、肺等重要脏器功能不能耐受腹腔镜手术；③肿瘤转移，不能根治性切除；④门静脉主干或左右分叉起始部大范围侵犯或癌栓；⑤保留侧肝动脉大范围累及或癌组织包绕血管壁＞180°。

2 术前精准评估和术前准备

2.1 术前评估

相对于开腹手术，腹腔镜肝门部胆管癌根治术对于病例选择更严格，需行术前精细评估并配合常规腹腔镜探查，以选择适合的病例。同时需结合术者团队的技术和器械设备进行判断。另外，还需结合病人家庭的经济状况、心理预期、术后风险的承受能力等诸多人文因素加以判断。

腹腔镜肝门部胆管癌根治术的手术可切除性判断应根据病人术前CT、磁共振胰胆管成像及三维重建成像等影像学检查结果进行Bismuth-Corlette 分型，评估肿瘤精准位置、直径及侵犯范围。同时充分了解与周边重要血管的关系及血管受侵犯情况，有无邻近脏器侵犯、淋巴结转移，还可行虚拟肝切除评估肝功能，并计算预留肝体积。通过PET-CT等检查，可排除远处转移。

美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)癌症分期系统是国际通用的确定癌症分期、选择治疗方案、判断预后、比较疗效的“金标准”。AJCC 第7 版分期系统肝门部胆管癌的TNM 分期基于病理组织学标准，有助于术后评价肿瘤局部和远处转移，同时纳入淋巴结转移的因素，对肿瘤预后判断具有指导意义。但由于T 分期等需病理证实，术前影像学检查无法明确，故需结合腹腔镜术中探查及胆管断端切缘快速病理检查。

2.2 术前减黄

目前对于术前减黄存在争议，然而不同手术理念、不同手术方式之间的争论,是徒劳的！不同条件的争论和比较，实质也是毫无意义的！笔者中心的经验如下：对于围肝门切除、小范围肝切除或局部切除，术前减黄并非必需；但对于Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌病人伴黄疸，肝切除范围大，因而主张术前行经皮经肝胆管穿刺引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)，将总胆红素降至50 μmol/L以下比较安全。

术前预留肝脏的胆管引流情况可间接提示肝门部胆管癌病人肝功能的储备和预留肝脏的功能。在引流充分的情况下，每天引流200～500 mL 金黄色稠厚胆汁常提示引流区域肝功能良好。此时可见胆红素快速下降，肝功能血清酶学指标，如丙氨酸转氨酶、胆汁酸、碱性磷酸酶及谷氨酰转肽酶快速恢复或接近正常，提示预留肝脏可耐受切除手术。如胆汁稀薄、颜色较淡，尽管胆汁引流充分，引流量大，甚至超过1 000 mL/d，但仍常提示预留肝功能较差或恢复较慢，术后发生肝衰竭概率较大。这种情况同时可见胆红素下降缓慢，甚至不降反升。

2.3 团队配合和经验

固定、熟练且兼具丰富腹腔镜下肝脏、胆道、血管外科手术经验的团队是安全开展腹腔镜肝门部胆管癌根治术的必需条件。手术团队应先开展多种腹腔镜手术，尤其是复杂肝脏、胆管和血管外科等手术积累经验，熟悉肝胆的解剖结构，掌握腹腔镜下复杂肝脏切除、胆管整形吻合、胆肠内引流、血管切除吻合重建等技术，同时具备掌控腹腔镜手术中各种复杂手术风险的经验、能力和心理素质，如术中出血的快速、精准处理，及时判断并中转行开腹手术等。

主刀及助手良好的配合有利于手术流畅进行。笔者中心提倡术中采用“双主刀”的操作模式，主刀和助手可根据需要互换角色，无需频繁换位，从而使手术过程更流畅，效率提高，对应急情况的处理也更从容不迫，手术的安全性和精细程度明显提升[6]。

3 腹腔镜肝门部胆管癌根治术的关键技术

目前我国肝门部胆管癌手术方式多样，很难统一。常见术式如下：半肝或扩大半肝联合尾叶切除术（国际标准术式）、围肝门切除、哑铃式切除、肝中叶联合尾叶切除、局部切除、肝三叶切除联合尾状叶切除术和联合胰十二指肠切除术等。选择哪种术式，国内同行莫衷一是！总结各种术式，其术中关键技术有以下3种。

3.1 血管解剖与淋巴结清扫

肝门部胆管癌根治术中常规淋巴结清扫范围包括肝门区、肝十二指肠韧带、肝总动脉周围及胰头后淋巴结和神经丛组织（即8、9、12、13 组淋巴结）。应从腹腔干分出肝总动脉开始，由远及近，清扫胰腺上、腔静脉前-胰头后、肝十二指肠韧带及肝门部淋巴结，注意避免损伤肝总动脉、胃十二指肠动脉、肝固有动脉及后方的门静脉[7-9]。清扫胆囊管、胆总管以及肝管分叉处的淋巴结相对容易，而肝固有动脉及门静脉处的淋巴结需特别小心。因为肝门部胆管癌组织结构较致密，上述血管常被包绕，稍有不慎，就会引起不可控制的出血。打开血管鞘，裸化肝动脉及门静脉，反而有助于整块切除并彻底清扫淋巴结。腹腔镜手术中的器械均单向操作，这对贴近血管操作的精准度要求更高，联合运用电凝钩、超声刀、剪刀及吸引器等器械来裸化血管可提高手术效率。同时，腔镜下血管缝合技术经验是处理骨骼化血管或淋巴结清扫时引发的意外出血必需具备的。腹腔镜下独特的尾侧光照，结合3D腔镜的强立体感，术中视野更清晰，淋巴结廓清可达到与开放手术一样的效果，甚至更彻底！

肝门部胆管癌常合并血管侵犯。若肿瘤只侵犯切除侧肝门静脉和（或）肝动脉而尚未侵及血管分叉部及主干，按照常规步骤进行即可。若肿瘤侵犯预保留侧肝脏肝动脉，可考虑行肝动脉切除吻合重建。若腹腔镜下行肝动脉吻合操作困难，可中转开放手术。若肿瘤侵犯门静脉主干和（或）预保留侧肝门静脉分支，为达到根治手术目的，则必须行血管切除与重建。肝门部位置特殊，行血管切除吻合并非易事，仅建议由有丰富血管吻合经验的外科医师施行腹腔镜下肝门部血管切除吻合。

3.2 包括尾叶在内的联合肝叶肝段切除

肝门部胆管癌分4 型，每种类型的部位和范围不同，而同一种类型肿瘤向胆管外侵犯的范围和组织结构也可能不同。手术切除肝脏的范围和术式应根据具体情况而定[10]。R0 切除是肝门部胆管癌病人仅有的治愈机会。腹腔镜手术治疗肝门部胆管癌的过程中，近端胆管切除的界线与开放术式一致，肝内胆管切除的近端界限需根据术式来确定。

尾状叶紧贴肝门部，在肝门部胆管癌中常发现尾状叶肿瘤转移，Bismuth Ⅱ型及以上分型的肝门部胆管癌根治术应常规切除尾状叶。腹腔镜手术有独特的视野和显露条件，切除尾叶时处理肝短静脉相较开放手术有优势，可在下腔静脉前隧道内，自下而上夹闭、离断肝短静脉，以减少术中出血量。

Bismuth Ⅱ型肝门部胆管癌常侵犯尾状叶，腹腔镜肝门部胆管癌根治术治疗此型胆管癌应常规行围肝门切除联合尾状叶切除术。肝门部胆管癌如侵犯左侧或右侧二级肝管，则需联合行半肝+尾状叶切除术。对于Bismuth ⅢA型和肿瘤主要位于右侧的Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌，需紧贴肝中静脉右侧行右半肝+尾状叶切除；对于Bismuth ⅢB型和肿瘤主要位于左侧的Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌，需紧贴肝中静脉左侧行左半肝+尾状叶切除。对于Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌，根据肿瘤所在位置、双侧胆管侵犯程度和左、右侧肝叶萎缩情况决定术式。可选择行扩大右半肝切除、扩大左半肝切除、左三叶切除和右三叶切除，有时为了尽量保留肝脏，也可采用肝中叶联合尾叶切除。切肝过程中可采取低中心静脉压技术，同时于肝十二指肠韧带处放置阻断带，行Pringle 全肝血流阻断法，每阻断15 min开放5 min，可有效控制出血。

笔者中心多次采用肝中叶(S4、S5、S8)联合尾叶切除治疗Ⅳ型肝门部胆管癌，以尽量保留肝脏体积，降低术后肝衰竭的可能。采用这种术式，适应证严格且条件要求高：①门静脉及肝左、右门静分支未受侵犯或仅局部受累，可切除重建；②左、右肝动脉完好或仅局部受累，可切除重建；③右后叶肥大不能耐受右半肝联合尾叶，或左半肝联合尾叶不能满足根治时；④术前行虚拟肝切除评估，行S1、S4、S5、S8 切除肝体积不超过全肝体积的50%。此类手术难度大，有2 个肝断面，同时涉及第一、二、三肝门以及肝后腔静脉、脐裂静脉、肝中静脉或肝右静脉。

随着手术器械的研发和手术技术水平的提高，腹腔镜半肝联合尾状叶切除的报道增多，而腹腔镜肝三叶联合尾状叶切除的报道仍较少，均需具备高水平的肝脏外科技巧才能完成。对于肝门部胆管癌沿胆总管向下生长超过胰腺上缘的病例，腹腔镜肝门部胆管癌根治术联合胰十二指肠切除术理论上可做到根治性切除，但手术难度大、耗时长，术后并发症发生率和病死率较高，腹腔镜下实施应谨慎。目前在有丰富腹腔镜肝脏切除经验的医疗中心，所有切肝术式均可在腹腔镜下完成。

3.3 消化道重建

腹腔镜下胆肠吻合是肝门部胆管癌根治术的难点，也是最耗时的环节，腹腔镜长操作杆和反向运动有时会让缝合精细操作变得困难，而达·芬奇机器人灵活旋转的机器臂有利于精细胆管吻合。

此外，由于胆管残端常不止一个，给胆肠吻合带来一定难度。若处理不妥可造成术后胆漏。右半肝联合尾状叶切除者胆肠吻合相对容易，而左半肝联合尾状叶切除者肝切除后常存在2～3 个胆管残端，有时甚至多达9 个胆管口，胆管间距离超过1 cm者镜下缝合更困难。直径大于3 mm的肝管可直接吻合。直径小于3 mm 的需细致耐心，将相邻胆管拼合整形，形成1～2 个胆管盆进行盆式胆管空肠吻合，适当压榨胆管之间的肝脏组织以获得较好的拼合空间。但通常情况下，胆管越往肝内，距离越远，故不推荐往肝内深挖以获得拼合机会。腹腔镜胆肠吻合，根据病人体形、术中具体情况，可采用“结肠前”或“结肠后”吻合方式，注意桥襻应无张力提至肝门，胆肠吻合后在吻合口旁适当减张。为保证胆肠吻合口通畅，根据胆管口径和厚度采用4-0或5-0可吸收缝线，后壁连续缝合，前壁连续或间断缝合。视情况放置T 管甚至硅胶管支撑引流，术前留置PTCD 管者不要轻易拔除，可视情况继续保留。

4 思考与展望

随着3D 腹腔镜、机器人手术系统等器械的发展和广泛使用，腹腔镜技术的提高和经验的积累，手术流程的优化，腹腔镜肝门部胆管癌根治术的手术难度逐步降低，从而会有更多的医师积极参与其中，探索和开展腹腔镜下肝门部胆管癌治疗。

机器人手术不可能完全取代人工腹腔镜手术，腹腔镜手术也不可能完全取代传统开放手术。越难的手术，越依赖医师本身的技术和决断力。机器人手术解决不了的，人工腹腔镜可能解决；腹腔镜解决不了的，传统开放性手术可以解决，这是不争的事实。对于外科医师来说，人始终是主要的，起决定性作用，设备是次要的，手术者之间的技术水平有差距、操作标准不同。业界并不缺共识与指南，缺的是手术质量控制和统一标准！

总而言之，随着腹腔镜外科手术技术及器械的发展，经过肝脏外科医师不懈的努力，腹腔镜肝门部胆管癌根治术的适应证范围越来越广泛，同时其复杂性和安全性均有明显提高。Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管癌在国内大的医疗中心已常规开展，Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌手术技术已有突破，广泛开展为期不远。腹腔镜微创技术应用于肝门部胆管癌，前景广阔、前途光明。业界应在此基础上理性地思考临床上所遇到的问题，对腹腔镜肝门部胆管癌根治术的理念和技术不断探索、总结和更新，促进腹腔镜肝门部胆管癌根治术的发展，提高安全性和疗效。