文/徐 泽 张贤祚 朱 晨 尹宗生

（1.安徽医科大学第一附属医院；2.中国科学技术大学附属第一医院）

全膝关节置换术是治疗膝关节终末期骨关节病的有效手段，在临床大量应用，主要用于治疗各种骨关节炎、膝关节疼痛、关节强直及屈曲挛缩等病变。在全膝关节置换术的围手术期，患者可能会出现全身炎症反应，包括白细胞计数升高、C 反应蛋白和降钙素原等炎症标志物的升高。这是手术创伤、组织损伤及手术后的炎症反应等所导致的。全身炎症反应会对术后恢复产生一定的影响。一方面，适当的炎症反应有助于伤口愈合和组织修复；另一方面，若是炎症反应过度或持续时间过长，可能会对恢复产生不利影响，如延迟康复、增加并发症风险等。因此，在术后应密切监测炎症反应的变化，及时采取措施进行干预和治疗。系统炎症指数（systemic inflammatory index，SII）是一种血液生化指标，由外周血中的白细胞计数、血小板计数和淋巴细胞计数计算而得，可以反映机体的炎症状态，其值越高表示机体的免疫炎症反应越强烈。目前，SII 已被广泛用于肿瘤、心血管疾病、消化系统疾病等多种疾病的预后评估和治疗监测中，然而其与关节置换手术的关系尚无相关研究。我们通过观察术后SII有无显著改变及术后使用氨甲环酸（Tranexamic Acid，TXA）能否改变SII 变化趋势，为后续进行深入研究提供基础和参考。

一、资料与方法

1.一般资料

回顾性分析2017 年12 月—2021 年11 月在中国科学技术大学附属第一医院关节外科接受过全膝关节置换术的患者。纳入标准：①符合《膝关节和髋关节骨关节炎指南》中KOA 诊断标准；②存在软骨结构性损伤，解剖学结构发生明显改变，经绝对休息后症状改善不明显，须接受手术治疗；③检查且资料完整；④首次接受膝关节手术；⑤生命体征稳定，神志清醒。排除标准：①其他部位关节/骨损伤；②其他部位急慢性感染；③严重循环功能异常；④急慢性骨髓病变；⑤屈肌功能障碍；⑥存在严重精神或心理疾病，遵医性差的。

2.资料收集

检索病历收集年龄、性别、用药、既往史等基本资料。通过医院HIS 系统收集术前和术后血常规检验资料，记录白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞、单核细胞、血小板计数，术后再次测定并记录相应项目；若患者进行多次血常规检查，以末次检查为最终结果。根据公式SII＝中性粒细胞计数×血小板计数/淋巴细胞计数计算患者术前和术后的SII 水平。比较两组的基本资料以及SII 指标，并记录合并使用药物情况。

表1 患者基本资料结果比较（n＝3 442）

3.治疗方法

患者取平卧位全麻接受手术。常规全程使用止血带加压止血，压力45 kPa。取膝关节前正中切口，广泛显露膝关节内部。清理关节腔，切除半月板、增生的骨赘及可能影响人工膝关节活动的过度增生的滑膜。插入髓内定位杆，沿着股骨截骨导板依次完成股骨远端截骨、前后髁截骨和髁间截骨。胫骨侧安装髓外定位工具，按照模板截除胫骨平台。检查屈伸间隙平衡及内外侧平衡，做必要的关节囊清理和软组织松解，选择合适的假体型号及半月板厚度。脉冲冲洗骨面后，将混合好的骨水泥均匀涂抹在骨面和假体背侧，植入并敲击假体使其与骨面密切接触，去除多余骨水泥。冲洗、止血后缝合切口。

氨甲环酸治疗组的患者排除药物过敏和心血管疾病禁忌后，患者于手术切皮前30 min 静脉滴注氨甲环酸1 g。手术结束前，于关节腔内再注射氨甲环酸1 g。术后6 h 内再次临时于静脉滴注氨甲环酸1 g。对照组患者除不应用上述药物外，治疗方式与治疗组一致。

4.统计学方法

采用统计软件包SPSS 27.0 对本研究的数据进行处理，采用Graphpad Prism 9.5 软件进行作图。符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。采用多因素线性回归分析影响SII 值变化程度的相关因素。P＜0.001 为差异具有显著统计学意义。

二、结果

1.手术前后SII 值的比较

对未应用氨甲环酸、利伐沙班和低分子肝素的患者，比较手术前后SII 值的差异，如图1 所示，术前SII值为95.41±48.96、术后SII 值281.57±28.37，t 值为186.20，P＜0.001，手术前后SII 值具有显著差异，术后SII 值较术前显著升高。

图1 SII 值对比

2.氨甲环酸对SII值的影响分析

对应用TXA 组和未用TXA 组患者，比较术后与术前的SII 差值，应用TXA组差值为954.69±811.17，未用TXA 组差值为1672.02±1035.23，t 值为－22.78，P＜0.001，可见TXA能够有效降低术后SII 值。

纳入年龄、性别、手术时长和氨甲环酸、利伐沙班、低分子肝素使用情况，对SII 差值做多因素线性回归分析，发现氨甲环酸（B＝－725.132，t＝－23.02，P ＜0.001） 和利伐沙班（B ＝134.291，t ＝4.58，P ＜0.001）对SII 手术前后差值有显著影响。

三、讨论

全膝关节置换术后患者常出现全身性和局部的无菌性炎症反应。SII 是一种基于炎症的生物标志物，可以反映系统的炎症水平，已被证明可以有效预测炎症相关疾病的预后。有研究显示，SII 能在一定程度上预测假体周围感染，说明两者之间存在显著相关关系。全膝关节手术过程伴随着创伤、出血和金属异物的植入，均可能激活机体的炎症反应。本研究发现，全膝关节置换术后SII 值显著提升。如何抑制术后炎症，缓解炎症症状成为急需解决的临床问题。

氨甲环酸是一种常用的止血药物，常用于外科手术后出血的预防和治疗，它能竞争性地与纤溶酶激活因子进行对抗，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，并对纤溶酶蛋白酶的蛋白溶解活性产生抑制作用，进而加强凝血块的稳定性，以达到止血的效果。此外，氨甲环酸在全膝关节置换术围手术期表现出明确的抗炎效果。

尽管有明确的机制，但仅凭TXA 的抗纤溶活性并不能解释本实验中出现的能减轻炎症反应的表现。有研究发现，TXA 可以通过几种机制减轻炎症和感染。在与纤溶酶原结合时，TXA 可以防止依赖赖氨酸结合域的任何蛋白质相互作用。在预防纤溶酶原与纤维蛋白的相互作用中，TXA 可能仅通过减少自身出血来减轻炎症，因为细胞外血红素具有细胞毒性和已知的损伤相关分子模式。防纤溶酶原与纤维蛋白的相互作用中，TXA 还被证明可以减少纤溶酶对纤维蛋白依赖性补体的激活及凝血酶原与单核细胞/巨噬细胞上的细胞表面受体的结合。一些病原体可以通过赖氨酸结合残基介导，增加了TXA 降低免疫细胞募集和通过组织的细菌迁移的可能性，这与上述动物模型一致。纤溶酶系统的细菌激活剂（包括链激酶和葡萄激酶）通过激活纤溶酶原来裂解周围的血凝块而赋予毒力，否则这些凝块会捕获新芽感染。TXA 可以在体外和体内抑制链激酶- 纤溶酶原诱导的纤维蛋白溶解，但是尚未对其在感染中的作用机制进行研究。

除此以外，TXA 还具有潜在的抗炎作用。TXA 可能通过阻止纤维蛋白溶酶原- 纤维蛋白结合，以及纤维蛋白溶酶原与免疫细胞/病原体上的受体及其他未知蛋白质（神经递质受体称为已知的纤维蛋白溶酶原结合位点）的结合而发挥抗炎作用。

除本实验的降低炎症的结果之外，氨甲环酸还有其他改善的影响，在患者从未达到过高纤蛋白溶解状态（包括关节置换术）的各种选择性手术条件下，输血需求明显减少。TXA 的附带有益作用可以通过其对炎症的调节作用来解释。实验室模型表明，TXA 减轻了啮齿动物外伤性休克中肺屏障功能的丧失，减少了由出血性休克引起的过度炎症，对器官功能的影响各不相同，改善了休克相关的内皮病，并抑制了烧伤中与炎症性线粒体损伤相关的分子模式的释放。择期心脏手术，尤其是体外循环手术，为过度炎症和潜在的过度纤溶提供了相关的临床模型，其中TXA 可以在基因表达水平上减轻炎症，并具有所有潜在的有益下游效应，如降低感染率。

在临床使用中，经常会考虑使用TXA 的最佳时机。晚期（＞3 h）给予TXA 对损伤后存活的潜在有害影响与早期给予TXA 改善类似，是CRASH-2 试验的一个重要发现。丹佛小组的发现进一步解释了这些发现，该发现基于纤溶能力，对三种严重受伤患者的表型进行了前瞻性表征。纤溶的患者（约15%）死亡率超过40%，这主要是由于急性出血引起的。那些因脑外伤和多器官功能衰竭而停药的患者，其死亡率以更延迟的方式下降，达到18%。生理性纤维蛋白溶解与死亡率＜5%有关。目前，PATCH 试验中正在研究的TXA 院前给药治疗创伤性凝血病可能被证明对抗纤维蛋白溶解效果更好。与这些患者产生的炎症/免疫反应特别相关，将在专门的子研究中进行研究。

诸如多器官衰竭和严重的血栓栓塞事件之类的主要损伤和外科手术并发症通常涉及炎症过度和凝血障碍。关节置换围手术期需要更好地规定抗纤维蛋白溶解疗法的时机及其施用，以让患者最大限度地受益或至少防止造成任何伤害。

四、结语

氨甲环酸在临床中的应用日益广泛，这就要求对其在炎症和感染中的作用进行更加深入的研究。根据研究结果，就可以采取针对性的诊断方法来指导患者量身定制地使用氨甲环酸，同时发挥氨甲环酸的抗纤维蛋白溶解和免疫调节功能。

本研究也具有一定的局限性，其一是SII 与全膝关节置换术后恢复情况的关系尚无相关研究证明；其二由于回顾性研究的局限性，控制变量因素不够多，可能造成混杂偏倚。

综上所述，通过本研究发现全膝关节置换术围手术期应用氨甲环酸可以有效抑制机体术后SII 值升高，缓解炎症反应，加快患者术后康复。