胡嘉盛，方立，刘冠琳，郑重，程跃

输尿管结石是泌尿系统发病率较高的一种疾病，临床表现为腰部疼痛、血尿、尿痛等。其中输尿管上段嵌顿性结石与周围组织联系较紧密或直径大于输尿管腔，导致结石在局部不能移动，并可能阻塞输尿管[1-2]。输尿管上段嵌顿性结石因嵌顿时间较长，极易引起尿路梗阻，从而引发输尿管感染、肾积水等并发症，甚至导致不可逆性肾损伤。目前手术是治疗输尿管上段嵌顿性结石的主要方法，但由于嵌顿结石体积往往较大，结石经常与输尿管壁产生黏连，手术难度大大增加。因此目前治疗输尿管上段嵌顿性结石的首选方式，仍存在较大争议[3]。如何利用现有的技术，使输尿管嵌顿性结石手术变得安全、有效，并提高结石清除率、降低肾盂内压力，已成为泌尿外科急需解决的热点问题[4]。本文采用输尿管引导鞘联合输尿管硬/软镜治疗输尿管上段嵌顿性结石，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年1 月至2022 年12 月宁波大学附属第一医院收治的输尿管上段嵌顿性结石患者179 例。纳入标准为：（1）结石在同一部位的停留时间超过2 个月；（2）结石导致严重肾脏积水，逆行插管导管不能通过结石；（3）体外冲击波碎石术（ESWL）治疗失败。排除标准：泌尿系严重感染、发热、输尿管狭窄或既往有局部放疗和后腹腔手术史可能会影响输尿管的患者。其中男107 例，女72 例；年龄21 ～75 岁，平均（40.3±7.9）岁。左侧输尿管结石111 例，右侧68 例；结石大小8 mm× 6 mm ～25 mm×16 mm，其中长径＞1.5 cm 130 例，＜1.5 cm 49例。本研究经宁波大学附属第一医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 采用椎管内麻醉或全身麻醉。输尿管细镜（F6/7.6）通过尿道进入膀胱，在斑马导丝引导下进入患侧输尿管，观察输尿管管腔情况，镜体尽量进至结石下方，直视下将导丝越过结石或放至结石下方。然后退出硬镜，沿导丝放置12/14F（35 cm）输尿管引导鞘，放置时需要依据体表测量（根据影像学资料判断结石距输尿管口的距离）结合术者的经验，注意引导鞘的放置不追求一步到位，根据引导鞘通过输尿管开口的手感来判断引导鞘进入输尿管管腔的长度，同时放置引导鞘过程中需始终保持“同轴移动”[5]。有时术者可明显感触到引导鞘头端接触到结石；预估引导鞘接近或触碰结石后退出内芯，用输尿管细镜（F6/7.6）观察，见图1。

图1 输尿管细镜联合输尿管引导鞘碎石

沿引导鞘输尿管硬镜观察鞘体远端的位置及上段输尿管情况，如结石距离引导鞘较远，可直视下放置引导鞘，尽量使引导鞘靠近结石下方，但不勉强，否则有损伤输尿管黏膜的风险。找到结石后用钬激光碎石，碎石前采取头高脚低位，功率使用高频低能，开始功率一般设置为30 W（1.0 J×30 Hz），根据术中结石的硬度再调整能量及频率。对返流回肾盂较大的碎石块，改用软性输尿管镜，碎石方式同硬镜，部分碎石可用套石篮套出；如遇到输尿管管腔扭曲或狭窄致输尿管细镜难以进入结石下方，改用软镜操作，或硬、软镜反复交替使用；找到结石后在管腔内直接碎石或将结石推入肾盂内碎石，术后常规患侧放D-J 管。术后1 月后复查泌尿系平片（KUB）和泌尿系CT，确认无明显残留结石后拔除D-J 管。

2 结果

179 例患者中，通过输尿管引导鞘联合输尿管硬镜碎石成功106 例，输尿管引导鞘联合输尿管硬/软镜碎石成功73 例。术后1 d 复查KUB 和泌尿系CT，所有患者术后D-J 管位置良好。其中51 例患者输尿管结石完全取出，80 例患者肾盂内残留结石＜2 mm，48 例患者残留结石＞2 mm 但＜4 mm。1 个月后再次复查残留结石全部排出，结石清除率为100%。手术时间15 ～96 min，平均（36.0±4.8）min。术中、术后均无明显出血，无中转微创经皮肾镜取石术（PCNL）或开放手术，无输尿管穿孔、输尿管撕脱及周围脏器损伤等并发症。术后发热21 例，予积极抗感染治疗后恢复正常，无感染性休克及其它术后并发症。

3 讨论

输尿管上段嵌顿结石位置较特殊，传统体外冲击波碎石术疗效欠佳[6]。目前常用的手术方法包括输尿管硬镜碎石术、PCNL、后腹腔镜下输尿管切开取石及输尿管软镜碎石术等。硬性输尿管镜治疗输尿管上段嵌顿性结石效果欠佳，由于结石位置距肾脏较近，若术中灌注压较大，极易造成结石向上漂移返回肾脏，而灌注压较小则会导致视野不佳，而且输尿管镜需多次进出输尿管管腔，有损伤输尿管黏膜的风险，甚至可能导致输尿管的撕脱[7-8]。Gdor 等[9]报道经输尿管镜逆行治疗嵌顿性输尿管结石的成功率为56%。PCNL较传统标准通道的经皮肾镜手术，具有通道小、并发症发生率低的特点，但其仍存在如出血、感染、尿外渗等并发症，其中以肾出血最为常见[10]。后腹腔镜输尿管切开取石术取石效果确切，可以完整将结石取出，单一结石清石率基本可达100%，但因为缺乏自然腔道，空间狭小，结石定位困难，术后不易放置双J管，对手术医师腹腔镜手术经验及技术要求较高[11]，术后仍有缝合后输尿管再狭窄、尿漏感染等并发症发生风险[12]，并非临床常用的方法。输尿管软镜治疗输尿管上段结石具有较好安全性及疗效，但对术者的技术要求高，手术中因为输尿管结石嵌顿，无法将结石推入肾盂进行碎石，故需要在输尿管管腔嵌顿部位进行碎石，而输尿管管腔内操作空间相对较小，经常合并炎性息肉，也容易产生热损伤，软镜在输尿管管腔内碎石稳定性差于输尿管硬镜，一定程度限制了软镜的操作，如软镜技术不熟练或稍有偏差，术中容易损伤到输尿管管壁，发生出血，碎石效率也较低，术后增加了输尿管狭窄的可能；特别对于较大的嵌顿性结石，操作难度明显增大，手术时间增加，风险也明显增加。

本文采用输尿管引导鞘联合输尿管硬/软镜治疗输尿管上段嵌顿性结石，术中注水液的回流功能增强，手术视野清晰，便于操作，而且术中硬镜软镜碎石可以随时切换操作，能发挥硬/软镜治疗输尿管上段嵌顿性结石各自的优点。由于输尿管引导鞘的留置，输尿管镜与输尿管引导鞘之间有较大的间隙，术中冲洗液可充分流出体外。Auge 等[13]报道用输尿管引导鞘可以降低肾盂内压力，同时也降低了输尿管上段结石返流入肾盂的可能。

利用输尿管引导鞘有利于提高手术的成功率及碎石效率，输尿管嵌顿结石越大，优势越明显。嵌顿性结石下方经常合并输尿管的扭曲或局部狭窄，导致硬镜进镜困难，无法顺利完成手术。本方法术中输尿管引导鞘的留置，在一定程度上拉直了输尿管管腔，术中适当增加冲水压力，使输尿管镜更容易通过扭曲或狭窄的输尿管管腔；术中大部分碎石还可以通过输尿管引导鞘直接排出体外，利用远端结石的嵌顿及术中良好的冲水回流功能，采用层层削切法，边碎石边冲石，部分碎石随冲洗液的回流通过输尿管引导鞘犹如“经皮肾镜冲石”般冲出体外，明显提高了碎石、排石的效率。术中如采用取套石篮取石也相当方便，套石过程无需通过输尿管膀胱内开口及尿道外口，方便了整个取石过程，也避免了输尿管镜多次进出输尿管和尿道而损伤输尿管管腔及尿道黏膜，提高了手术的安全性。

利用输尿管引导鞘联合输尿管硬/软镜碎石安全有效，但结石或残余结石返流到肾盂仍是需要面临的难题，特别是碎石的中后阶段，随着远端嵌顿的结石粉碎，上下方的管腔逐渐被打通，如冲水压力过大，部分碎石就容易冲回肾盂，此时需更换软性输尿管镜。因返流入肾盂内的结石一般负荷量相对较小，建议术中尽可能将碎石使用套石篮全部套出；对于未套出来的残石应尽量粉碎至“粉末化”，即碎石至2 mm 以下[5]。

在输尿管引导鞘下，如遇输尿管管腔扭曲或狭窄、输尿管细镜仍旧难以通过的患者，需更换输尿管软镜进行手术操作，由于软镜头端可以随意活动，更容易通过扭曲或狭窄的输尿管。软镜一般需在结石的嵌顿部位碎石，由于管腔操作空间相对狭小，结石经常合并息肉，如软镜技术不熟练，稍不注意容易发生术中出血，损伤输尿管管壁，特别是对于较大的输尿管上段嵌顿性结石，碎石负荷率明显增加。在软镜清除部分息肉或碎石后可尝试再次更换输尿管细镜，有时输尿管镜硬镜、软镜还可以反复交替碎石，充分利用到硬镜软镜各自的优点。由于之前软镜的操作，一定程度上扩张了狭窄的输尿管管腔，息肉、结石被部分清除后管腔在冲水压力灌注下部分拉直了扭曲的输尿管，此时细镜经常能够顺利地通过原先输尿管的扭曲或狭窄段，再通过上述引导鞘联合硬镜的方式进行碎石，提高了手术的碎石效率和成功率。

由于输尿管上段嵌顿性结石常合并输尿管息肉和扭曲，术中导丝未必都能通过输尿管结石，头端导丝容易出现盘于结石下方，可以沿导丝放置引导鞘，但千万要注意不能放置过深，以免损伤输尿管，术中引导鞘通过输尿管开口一般都有明显的包紧感，然后大概估计置入引导鞘的距离，遇到阻力立刻停止；另外输尿管引导鞘头端尚有1 ～2 cm内芯距离，有时候引导鞘头端难以放置到结石下方；遇到上述情况可用输尿管细镜沿引导鞘观察鞘体远端的位置及上段输尿管情况，如结石距离引导鞘较远，可尝试直视下放置引导鞘，尽量使引导鞘靠近结石下方，但不勉强，否则有损伤输尿管黏膜可能，如术中确实无法将输尿管引导鞘放置嵌顿结石下方，就将引导鞘放置原位，同样可以发挥引导鞘本身的优势。联合输尿管硬/软镜对输尿管上段嵌顿性结石进行碎石取石，只是因引导鞘头端不在结石下方，术中沿引导鞘冲出碎石有一定的困难，此时可以用套石篮逐个取出碎石。手术中一般放置12/14F（35 cm）引导鞘，只要引导鞘能够进入输尿管管腔，都可以利用硬/软镜碎石，发挥引导鞘的优势。但如遇到引导鞘头端离结石较远，输尿管硬镜通过引导鞘难以到达结石部位，可以剪断露在体外的引导鞘，继续上述操作，充分发挥引导鞘、输尿管硬镜和软镜各自的优势进行碎石。本组术中均成功放置12/14F（35 cm）输尿管引导鞘，如不能成功放置，可换用10/12F（35 cm）或11/13F（35 cm）引导鞘，因引导鞘较细无法通过输尿管细镜，故手术无法利用输尿管硬镜的优势，进行硬软镜结合、切换，只能单独利用输尿管软镜碎石。

综上所述，利用输尿管引导鞘联合输尿管硬/软镜治疗输尿管上段嵌顿性结石发挥了输尿管硬镜和软镜的各自优点，且可以灵活转换，也发挥了输尿管引导鞘引导及引流作用，使得手术操作相对容易，术中冲水回流充分，手术视野清晰，碎石排石效率增加，肾盂压力明显降低，结石回流入肾盂可能性降低，保护了输尿管管腔，减少了术中、术后的并发症，特别适用于较大的输尿管上段嵌顿性结石，可作为输尿管上段嵌顿性结石的新型手术治疗方式的一个补充。