纪 勤，吕 昊，刘家彬

1 芜湖市第五人民医院骨科，安徽 芜湖 241000 2 芜湖市第五人民医院外科，安徽 芜湖 241000

中国已经进入老龄化社会，截至2019年底，全国人口约14.03亿，60周岁及以上人口约2.54亿，占总人口比重的18.1%；全国65周岁及以上的老年人口约1.76亿，占总人口比重的12.5%，而且数量仍在持续增长[1-2]。运动减少、激素水平改变等多种因素导致老年人易发生骨质疏松，在外力的作用下容易发生髋部骨折[3]。另一方面，目前全国机动车辆广泛普及，车祸频发，交通意外也容易导致髋部骨折，且常合并其他部位创伤[4]。患者一旦发生髋部骨折，患肢无法活动，同时局部组织出现损伤、出血、水肿，导致局部肢体的肿胀压力增高，下肢深静脉受到压迫，导致下肢深静脉血液回流障碍，容易发生深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）[5-6]。即使及时进行了手术治疗，上述问题也难以在短时间内解决，因此，这些患者术后仍可能发生下肢DVT[7-8]。下肢DVT 的危害主要涉及两个方面：一方面是导致局部血液回流受阻加重，患肢肿胀、疼痛，影响愈合[9-10]；另一个方面是血栓脱落之后可导致急性肺栓塞。急性肺栓塞主要的栓子来源就是下肢DVT，一旦发生急性肺栓塞，容易导致患者出现呼吸困难、胸痛的症状甚至猝死，目前已经受到临床的广泛重视[11-12]。对于术前已经存在下肢DVT的髋部骨折患者，容易诊断并进行针对性的处理，但术后发生的下肢DVT通常较为隐匿，容易被已经存在的患肢肿胀症状掩盖，因此，需要进一步对与髋部骨折术后发生下肢DVT 有关的因素进行筛查，从而为临床提供更多的参考指标，及时识别高危患者，方便精准预防。本研究探讨髋部骨折患者术后住院期间下肢DVT形成的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年3月至2022年8月于芜湖市第五人民医院住院接受手术治疗的髋部骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）生命体征稳定，神志清楚；（3）住院期间接受针对髋部骨折的手术治疗；（4）术后至出院前复查D-二聚体；（5）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）神志不清；（3）术前已经明确诊断为下肢DVT和/或急性肺栓塞；（4）合并自身免疫性疾病；（5）下肢发生创伤，无法通过超声明确是否存在DVT；（6）下肢毁损，无法辨认下肢深静脉；（7）术后复查D-二聚体之前死亡。根据纳入、排除标准，最终共纳入113例髋部骨折患者，根据住院期间是否发生下肢DVT将患者分为血栓组（n=21）和对照组（n=92）。

1.2 下肢DVT 的诊断

所有患者于术后住院期间（出院前）均复查D-二聚体，若D-二聚体水平高于正常值上限或较术前基线水平升高，则进一步进行下肢深静脉超声检查；若D-二聚体水平低于正常值上限或较术前基线水平降低，则排除下肢DVT。超声诊断下肢DVT的依据：被检查血管的管腔内可见块状、条索状的低回声或无回声；局部血流信号消失、减弱、变细等；深静脉受到压迫后可见前后管壁无法贴合或管腔变窄不明显等。

1.3 数据收集及观察指标

收集所有患者的术前基本临床特征，其中，人口学资料包括年龄、性别；入院查体信息包括身高、体重、血压、大腿周径差、小腿周径差等；入院血液检测指标包括血常规、D-二聚体、凝血功能、肝功能、肾功能等；术前影像学检查结果；骨折部位、合并他处骨折情况及手术相关信息，其中，手术相关信息包括麻醉方式、手术时间、术中出血量等；出院前D-二聚体复查结果、下肢深静脉超声检查结果等。比较两组患者术后下肢DVT的发生情况和手术前后D-二聚体水平，分析髋部骨折患者术后住院期间下肢DVT形成的危险因素。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素Logistic回归模型进行危险因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前基本临床特征的比较

血栓组患者的年龄、术前D-二聚体水平均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的性别、体重指数、收缩压、血糖、总胆固醇、甘油三酯、C反应蛋白水平、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间、国际标准化比值、大腿周径差、小腿周径差比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者术前基本临床特征的比较

2.2 病情的比较

两组患者的骨折部位、是否合并他处骨折、术中全身麻醉情况、手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。血栓组患者骨折至开始进行手术的时间长于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者病情的比较

2.3 髋部骨折患者术后住院期间下肢DVT 形成影响因素的多因素分析

将表1、表2中差异有统计学意义的因素（年龄、术前D-二聚体水平、骨折至开始进行手术的时间）作为自变量，将下肢DVT发生情况作为因变量（未发生=0，发生=1），纳入多因素Logistic 回归模型中进行分析，结果显示，年龄≥65岁、术前D-二聚体水平＞0.5 mg/L、骨折至开始进行手术的时间超过7天均是髋部骨折患者术后住院期间下肢DVT 形成的独立危险因素（P＜0.05）。（表3）

表3 髋部骨折患者术后住院期间下肢DVT影响因素的多因素分析

3 讨论

髋关节的结构复杂，虽然是大关节，但作为连接上半身与下肢的关键部位，长期负重，在暴力的作用下，容易导致关节组成部分发生骨折，特别是发生骨质疏松的患者，如老年患者、绝经后女性以及长期服用激素的患者[13-14]。发生骨折后，正常关节结构受到破坏、疼痛及可能合并的附属结构受损均会导致患者的下肢无法活动，即使进行手术治疗，患肢的功能也需要一定的时间方能恢复[15]。本研究结果显示，髋部骨折患者术后住院期间下肢DVT 的发生率较高，达18.6%（21/113）。多因素分析结果显示，年龄≥65岁、术前D-二聚体水平＞0.5 mg/L、骨折至开始进行手术的时间超过7天均与髋部骨折患者术后住院期间发生下肢DVT 有关。

目前，关于髋部骨折，研究较多的问题是手术前后下肢DVT的发生情况及其预防、干预情况[16-19]。在发生率方面，由于观察人群的差异，关于髋部骨折患者术后DVT发生率的报道并不一致[20-25]。乔瑞等[20]的研究收集了186例中青年髋部骨折患者的临床资料，结果显示，下肢DVT的发生率为41.40%（77/186），高于本研究的18.6%，但该研究观察的指标是围手术期DVT的发生情况，即包括了术前可能已经发生了的DVT。杨辉等[21]的研究总结、分析了183例老年髋部骨折患者围手术期下肢DVT 的发生情况，术前DVT的发生率为38.25%（70/183），而术后升高至56.83%（104/183）。杨琨等[22]的研究则分析了接受抗凝治疗的199例髋部骨折患者围手术期下肢DVT 的发生情况，所有患者于骨折后24 h内均进行了下肢深静脉超声检查，并皮下注射低分子肝素钙预防下肢DVT的发生，同时进行物理预防，结果显示，术前下肢DVT的发生率为52.26%（104/199），术后下肢DVT 的发生率为14.07%（28/199），表明髋部骨折患者围手术期下肢DVT 的发生率较高。

关于髋部骨折患者术后发生下肢DVT 的危险因素，不同的研究存在一定的差异。吴丽梅[23]的研究发现，老年髋部骨折患者术后下肢DVT 的发生率为35.0%（21/60），多因素分析结果显示，骨折类型是老年髋部骨折患者术后下肢DVT发生的独立危险因素。陈恒利等[24]针对麻醉因素对老年患者髋部骨折术后转归的影响进行了一项Meta 分析，结果显示，椎管内麻醉方式可以降低老年髋部骨折患者术后下肢DVT的发生风险。本研究没有显示出麻醉方式对髋部骨折患者术后下肢DVT的影响，可能是因为本研究中的部分患者又合并其他创伤，采用了全身麻醉，但麻醉因素没有改变患者术后患肢制动的情况。本研究结果显示，老年髋部骨折患者术后下肢DVT的危险因素，这可能与老年患者常合并高血压、糖尿病等基础疾病有关，还可能与老年患者血管内皮功能、下肢肌肉力量下降等有关[25]。D-二聚体作为体内血栓形成的标志物，具有较高的灵敏度，但特异度相对较低，临床常用作血栓性疾病的筛查指标[26]。本研究中，骨折至开始进行手术的时间与术后下肢DVT的发生有关，其潜在的机制可能与骨折后患肢制动的时间有关，时间越长，发生DVT的可能性越大。

综上所述，无论是否采取抗凝治疗进行预防，髋部骨折患者术后下肢DVT的发生率仍较高，年龄≥65岁、术前D-二聚体水平＞0.5 mg/L、骨折至开始进行手术的时间超过7天均与髋部骨折患者术后下肢DVT的发生密切相关，建议临床中老年患者、骨折至开始进行手术的时间较长的患者均应注意加强对下肢DVT的预防，同时可考虑术前常规检测血清D-二聚体水平。