刘艳洁，余瑞雪，王 莉，陈晓勇，丁玉英

1 亳州市人民医院全科医学科，安徽 亳州 236800 2 亳州市人民医院血管外科，安徽 亳州 236800

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全球流行性疾病，是造成患者死亡和生活质量下降的主要疾病之一[1-2]，常于季节变化、空气污染时反复发作，大部分患者因急性发作或呼吸衰竭而多次住院接受治疗[3]。目前，中国约有3亿例吸烟患者，在老龄化进程加快协同作用下，导致中国目前COPD 患者约占全球的25%，患病率为1.20%～8.87%，住院患者数量也不断增长[4-5]。随着近年来对肺栓塞认识的不断提高，临床上逐渐发现COPD患者在住院期间常合并肺栓塞[6-8]。肺栓塞是由静脉系统血栓或肺动脉内血栓形成，导致肺动脉主干或其分支阻塞，肺组织缺血坏死，肺动脉压力升高，肺部氧气交换功能下降，患者可突然发生呼吸困难、胸痛、咯血等症状，同时发生顽固性低氧血症，严重者可因大块血栓导致大面积肺栓塞而发生猝死，对患者危害极大[9-10]，特别是伴有COPD患者呼吸功能可进一步下降而发生呼吸衰竭。因此，目前临床实践中常对COPD 住院患者进行肺栓塞筛查，筛查的主要手段是检测血液中D-二聚体水平，根据其是否升高可以初步判断肺栓塞的可能性，再根据具体情况采用具有诊断价值的影像学检查，包括计算机断层扫描（computer tomography，CT）肺动脉造影、介入肺动脉造影等[11-12]。然而，在所有COPD 住院患者中，仅部分患者发生肺栓塞，对高危患者进行针对性筛查可以提高患者管理的效率，避免过度检测和检查，具有重要的实践意义。本研究旨在探讨COPD患者住院期间发生肺栓塞的危险因素，以期为临床识别高危患者提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2022年12月于亳州市人民医院住院接受治疗的COPD患者的临床资料。纳入标准：年龄≥18岁；出院前有D-二聚体检测结果。排除标准：合并恶性肿瘤；合并自身免疫性疾病；近期有胸部外伤史。根据纳入与排除标准，最终共纳入126例COPD 患者，按照住院期间是否发生肺栓塞将其分为肺栓塞组（n=19）和对照组（n=107）。

1.2 数据收集及诊断标准

收集所有患者入院时的一般资料，包括年龄、性别、体重指数、入院时的实验室检测结果、影像学检查结果等，分析COPD患者住院期间发生肺栓塞的危险因素，比较两组患者机械通气、低分子肝素、糖皮质激素及阿司匹林使用情况。肺栓塞的诊断依据2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[13]，住院期间若患者发生呼吸困难加重、胸痛、咯血等表现，则立即检测血清D-二聚体水平；若患者住院期间病情稳定，则在出院之前检测D-二聚体；若D-二聚体水平升高（＞0.5 mg/L），则进行CT 肺动脉造影检查，仍不明确者行介入肺动脉造影。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic 回归模型分析COPD 患者住院期间发生肺栓塞的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COPD 患者住院期间发生肺栓塞影响因素的单因素分析

肺栓塞组患者的年龄、体重指数、肺部感染率均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 COPD患者住院期间发生肺栓塞影响因素的单因素分析

2.2 COPD 患者住院期间发生肺栓塞影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的年龄、体重指数、肺部感染率作为自变量，肺栓塞发生情况作为因变量（未发生=0，发生=1），纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，年龄≥65岁、体重指数＞28 kg/m2及肺部感染均是COPD患者住院期间发生肺栓塞的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 COPD患者住院期间发生肺栓塞影响因素的多因素分析

2.3 住院期间机械通气、低分子肝素、糖皮质激素、阿司匹林使用情况的比较

住院期间，肺栓塞组患者机械通气、低分子肝素、糖皮质激素、阿司匹林使用率均高于对照组患者，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者住院期间机械通气、低分子肝素、糖皮质激素、阿司匹林使用情况

3 讨论

COPD主要使患者的肺通气和换气功能下降，患者常感到呼吸困难，活动后更为显著，因此，导致此类患者活动量明显减少，甚至部分病情较重患者需要长期卧床[14]。同时，COPD患者由于长期缺氧和废用性萎缩，导致肌肉力量下降，并存在一定程度的继发红细胞增多，多种机制导致此类患者容易发生静脉血栓和肺栓塞[15]。一旦发生肺栓塞，可加重原有的呼吸功能下降，导致病情恶化，因此，应及时筛选高危患者，给予针对性的预防干预。本研究结果显示，年龄≥65岁、体重指数＞28 kg/m2、肺部感染均是COPD患者住院期间发生肺栓塞的独立危险因素。

COPD患者肺栓塞发生率为2.0%～29.1%[16]，各研究之间差异较大。流行病学研究显示，印度肺栓塞发生率为2.0%[17]，韩国肺栓塞发生率为4.6%[18]，而法国肺栓塞发生率高达25%[19]，土耳其肺栓塞发生率高达29.1%[20]，且肺栓塞发生率在合并肺部感染的患者中更高[17]。本研究结果显示，126例患者中发生肺栓塞19例，发生率为15.1%，也处于较高水平，可能与本研究中患者的年龄较大、病程较长有关，同时，本研究中仅少数患者接受了低分子肝素抗凝治疗。由于不同患者肺栓塞的发生风险不同，临床实践中不同医师可能会根据对患者的判断，在与患者沟通后考虑使用抗凝药物预防肺栓塞。

由于不同患者的肺栓塞风险不同，在临床实践中不同的医师可能会根据对患者的判断，在与患者沟通后考虑使用抗凝药物预防肺栓塞，而在实践中判断肺栓塞的风险，目前可以参考的评分系统主要是Wells评分和Geneva评分系统[21]，但这两种评分系统主要是应用于肺栓塞患者的筛查，并不是对尚未发生肺栓塞患者的预测，因此，临床实践中需要更为简便的指标用于判断COPD患者在住院期间发生肺栓塞的风险。Fu等[22]在一项系统评价和meta分析中发现，呼吸困难、胸膜性胸痛、下肢水肿、更高的心率以及较长的住院时间，与患者发生肺栓塞风险增加有关。Cao等[16]的研究则发现肥胖与下肢不对称性水肿是患者发生肺栓塞的独立危险因素。朱亚茜等[23]的研究中，二分类Logistic回归分析显示，血清白细胞介素-38水平较低是COPD急性发作时合并肺栓塞的危险因素，ROC曲线分析显示，白细胞介素-38评估COPD急性发作合并肺栓塞的ROC曲线下面积为0.74，白细胞介素-38可能通过抑制炎症反应改善患者的易栓状态。宗海娟等[24]的研究则显示，COPD患者继发肺栓塞的危险因素较多，包括下肢不对称水肿、卧床天数≥3 d、深静脉血栓形成、PaCO2＜50 mmHg、PaO2＜60 mmHg、D-二聚体≥2 μg/ml等。本研究主要基于基线资料，同时排除了D-二聚体升高的患者，因此与上述结果不一致。

综上所述，年龄≥65岁、体重指数＞28 kg/m2以及肺部感染均是COPD患者住院期间发生肺栓塞的独立危险因素，临床实践中可以根据患者的具体情况进一步作出初步的判断。