高言静，袁中敏，王 俊，刘明康

1 皖西卫生职业学院附属医院血液净化中心，安徽 六安 237000 2 皖西卫生职业学院附属医院血管外科，安徽 六安 237000

维持性血液透析是一种延长患者生存周期的治疗方式[1]，目前主要应用于各原因导致的肾病患者治疗当中[2]。自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是维持血液透析治疗的一种主要通路，通过手术吻合动静脉人工造瘘使血流量达到维持血液透析的需要[3-4]，但AVF术后在血液透析过程易发生动静脉瘘口狭窄、血栓形成等继发症状，从而导致AVF功能丧失[5-6]。血管造影为血液透析AVF功能的一种主要评估方法，虽然其具有较高的评估准确性，但属于有创性检查方法，重复性较差，应用范围有限。超声是一种无创式医学影像学方法，能够较为清晰地观察靶血管的形态、走向、血流动力学状态等情况[7-8]，具有良好的重复性，适用范围更为广泛。鉴于超声检查血流动力学的优势，本研究旨在探讨其对血液透析患者动静脉内瘘功能的评估价值，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2022年9月于皖西卫生职业学院附属医院经AVF 行血液透析患者的临床资料。纳入标准：首次接受AVF 成形手术，术后4周内；行维持血液透析治疗；每周行2～3次透析治疗；相关资料完整。排除标准：合并凝血功能异常；合并血液系统、造血功能异常；合并心、肝、肺、脑功能不全；合并感染性疾病；处于重大创伤或外科手术后14 d；合并认知功能障碍、精神科疾病。根据纳入与排除标准，最终共纳入60例患者，采用倾向匹配法按1∶2的比例根据AVF 术后是否失去功能将其分为失功组（n=20）与正常组（n=40）。正常组中，男性23例，女性17例；年龄51～75岁，平均（61.62±5.12）岁；原发疾病：慢性肾小球肾病14例，糖尿病肾病15例，高血压肾病11例。失功组中，男性11例，女性9例；年龄52～76岁，平均（61.74±5.37）岁；原发疾病：慢性肾小球肾病6例，糖尿病肾病7例，高血压肾病7例。两组患者性别、年龄、原发疾病比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

使用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz，患者取仰卧位，可使用软垫辅助体位。患者的上肢外展平放，与躯干呈60°，充分显露检查位置，适当垫高腕部。首先行二维超声检查，观察患者AVF 侧的桡动脉、吻合口、头静脉处，随后开启彩色多普勒功能，观察血管内的血流与充盈状态。超声探头在检查全程中均与患者的皮肤呈垂直角度，注意力度，避免压迫血管对血流信号造成干扰，同一位置测量3次取均值。透析泵血流量控制为每分钟200 ml，测量并记录AVF 侧头静脉、桡动脉的血管内径（diameter，D）、血流最大峰速（peaksystolic velocity，PSV）、血流阻力指数（resis tance index，RI）。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者超声血流动力学参数，包括AVF 侧头静脉和桡动脉的D、PSV、RI，分析各项参数与AVF 失功的关系，计算各项参数对AVF 失功的评估价值。以AVF 吻合口内径低于2.5 mm 为吻合口狭窄，静脉端内径低于3.0 mm且小于邻近正常血管段内径的50%为静脉端狭窄，超声下见血栓为血栓形成，吻合口狭窄、静脉端狭窄、血栓形成均为AVF 失功[9-10]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归模型分析各项参数与AVF失功的关系，OR＜1为保护因素，OR≥1为危险因素；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行评估价值分析，计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC），AUC＞0.9为价值较高，0.7＜AUC≤0.9为价值中等，0.5～0.7为价值较低，AUC＜0.5为基本无价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学参数的比较

失功组患者头静脉D、PSV均明显低于正常组患者，头静脉RI明显高于正常组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者血流动力学指标的比较（x±s）

2.2 AVF 失功的危险因素

Logistic回归分析结果显示，头静脉及桡动脉的D、PSV 均为AVF 功能的保护因素（OR ＜1，P＜0.05），头静脉及桡动脉的RI均为AVF 失功的危险因素（OR ＞1，P＜0.05）。（表2）

表2 血液透析患者AVF动静脉内瘘功能失功的血流动力学指标Logistic回归模型分析

2.3 血流动力学指标对AVF 失功的评估价值

头静脉及桡动脉的D、RI对AVF失功的评估价值均为中等（0.7＜AUC≤0.9，P＜0.05），头静脉及桡动脉的PSV对AVF失功的评估价值均较高（AUC＞0.9，P＜0.05）。（图1、表3）

图1 血流动力学指标评估AVF失功的ROC曲线

表3 血流动力学指标对AVF失功的预估价值分析

3 讨论

AVF为维持血液透析的一种主要通路，与其他通路相比，AVF具有并发症少、安全性高、维持时间长等优势[11-12]。AVF通过手术建立，约4周达到成熟期，能够完全满足血液透析的需要[13-14]。在长期临床实践中发现，AVF 虽然为血液透析的常用通路，但仍可发生动静脉内瘘狭窄、斑块血栓形成等并发症[15-16]。AVF 成形术在操作过程中对于动、静脉血管的测量不精确、术中吻合技术不精准以及血液透析对血管的机械性刺激、患者自身情况等均可导致AVF 术后血液透析过程中发生AVF 失功。

彩色多普勒超声是一种无创式医学影像学方法，能够量化性观察动、静脉血管的管径、血流速度、血流量以及充盈状态等指标，可为诸多疾病的检查、诊断与疗效评估提供参考[17-18]。彩色多普勒超声具有无创、操作便捷、重复性好、适用范围广等优势。彩色多普勒超声应用于AVF 功能的检查中，能够提供清晰的内瘘动态图像，可详细观察血管壁是否出现增厚变化、血管的内径是否出现狭窄，是否有血栓或斑块形成等情况。同时还能够正确分析血管的颜色改变，观察血流的方向、速度是否出现异常，能够精确测量血流动力学指标。

本研究结果表明，失功组患者出现了明显的头静脉与桡动脉的D、PSV降低，同时，头静脉与桡动脉RI均异常升高，提示血流动力学指标能够准确测量AVF的血流信息资料，发现其异常变化。Logistic回归模型分析结果显示，头静脉与桡动脉的D、PSV均为AVF功能的保护因素，提示维持头静脉与桡动脉D、PSV的正常水平为AVF功能正常的重要标志，反之当头静脉与桡动脉D、PSV出现异常下降时则可提示AVF功能发生下降或丧失的风险。本研究结果表明，头静脉与桡动脉的RI为AVF失功的危险因素，其是反映AVF血流阻力的量化性指标，当其出现异常升高则提示AVF功能的下降或丧失，头静脉D＜4.975 mm、桡动脉D＜4.740 mm、头静脉RI≥0.445、桡动脉RI≥0.435时提示AVF可能发生失功，头静脉及桡动脉的D、RI对AVF失功的评估价值均为中等（0.7＜AUC≤0.9）；当头静脉PSV＜165.875 cm/s、桡动脉PSV＜165.290 cm/s时提示AVF可能发生失功，头静脉及桡动脉的PSV对AVF失功的评估价值均较高（AUC＞0.9）。

由于本研究纳入的样本量较少，且均来源于同一研究中心，上述cut-off 值有待大样本量、多中心数据进一步校正。临床上可通过定期观测AVF 血液透析患者的血流动力学参数评估患者AVF 功能，当发现患者出现血流动力学参数异常时，应积极通过溶栓治疗维持AVF 的正常功能。

综上所述，头静脉及桡动脉的RI偏高为AVF 失功的危险因素，头静脉与桡动脉的D、PSV维持在正常范围内为AVF 功能的保护因素，各项血流动力学参数对血液透析患者AVF 功能的评估价值为中高等。