马小玉，王显友，丁广贵，赵 靳

1 明光市人民医院血透室，安徽 明光 239400 2 明光市人民医院普外科，安徽 明光 239400 3 明光市人民医院肾病学科，安徽 明光 239400

随着人口老龄化的不断发展，高血压、糖尿病等慢性病患者数量不断增长，慢性肾脏病的患病率在全世界范围内呈现增长趋势[1-2]。中国的高血压、糖尿病以及原发性肾小球疾病发病率较高[3-5]，一项Meta 分析纳入22篇涉及健康体检人群慢性肾脏病患病率的文献共纳入23 8349例患者，Egger's 回归显示无发表性偏倚，慢性肾脏病未标化患病率为12.49%，其中，男性12.80%，女性12.59%；蛋白尿、血尿、肾小球滤过率下降未标化检出率分别为5.90%、5.83%、2.75%；成年人中，城镇居民CKD未标化患病率为13.21%，农村居民为11.90%[6]。终末期肾脏病患者，除少数患者接受肾移植外，多数患者需要接受血液透析治疗[7]。血液透析治疗可能伴随患者终身，其治疗基础是建立良好的血管通路[8]，但部分患者在诊断时已处于尿毒症期，常需尽快进行血液透析，来不及建立并等待动静脉内瘘成熟，因此其首次血液透析时常采用临时静脉导管，到维持期时部分患者已成功建立动静脉内瘘[9-10]。及时了解血液透析患者血管通路的使用情况，有助于临床实践中对患者进行科学管理，因此，本研究探讨长期进行血液透析治疗患者血管通路的使用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年2月至2022年8月于明光市人民医院接受血液透析治疗患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）开始血液透析前的肾小球滤过率＜15 ml/（min·1.73 m2）；（3）长期稳定接受血液透析；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）经过短暂血液透析治疗后肾功能好转或恢复正常的急性肾功能衰竭；（3）药物中毒；（4）仅短期接受血液超滤的重症患者；（5）主要指标数据缺失。根据纳入与排除标准，最终共纳入90例患者，按首次血液透析时使用血管通路的不同类型将其分为动静脉内瘘组（n=27）和临时静脉导管组（n=63）。

1.2 数据收集及观察指标

收集患者基本信息，包括年龄、性别、基础病、合并症、内瘘建立部位、及并发症等。分析维持血液透析患者血管通路使用情况及首次血液透析时患者血管通路使用情况的预测因素。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型分析与首次血液透析使用血管通路相关的因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首次血液透析时患者血管通路使用情况的单因素分析

动静脉内瘘组患者中男性比例、市区外患者比例均明显低于临时静脉导管组患者，肾小球滤过率明显高于临时静脉导管组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 首次血液透析时患者血管通路使用情况的单因素分析

2.2 首次血液透析时患者血管通路使用情况影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的男性比例、市区外患者比例、肾小球滤过率作为自变量，首次血液透析时患者血管通路使用情况作为因变量（使用动静脉内瘘=0，使用临时静脉导管=1），纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，男性、市区外患者、肾小球滤过率＜5 ml/（min·1.73m2）均是首次血液透析时患者使用临时静脉导管的预测因素（P＜0.05）。（表2）

表2 首次血液透析时患者血管通路使用情况影响因素的多因素分析

2.3 维持性血液透析血管通路的使用情况及并发症发生情况

90例维持血液透析患者中，83例血管通路使用动静脉内瘘，其中，前臂内瘘75例，高位内瘘8例；导管功能不良4例，导管感染5例，导管内血栓形成10例，导管渗血3例，并发症发生为26.5%（22/83）。7例使用带涤纶套导管，其中，导管功能不良1例，导管相关感染1例，并发症发生为28.6%（2/7）。两者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

慢性肾脏病除少数患者得以成功进行肾移植外，多数患者需要接受终身的血液透析治疗[11]，但由于病情缓急不同以及患者对血管通路的接受程度不同，临床实践中首次接受血液透析时采用的血管通路以及长期维持治疗过程中的血管通路存在一定差异[12]。本研究90例患者中首次血液透析时采用临时静脉导管为70.0%（63/90），采用动静脉内瘘为30.0%（27/90），单因素和多因素分析结果显示，男性、市区外患者以及首次血液透析前的肾小球滤过率均与首次血液透析选择血管通路的类型密切相关。但在长期维持治疗的过程中，大部分临时静脉导管治疗的患者逐渐转换为动静脉内瘘，不过仍有少数患者坚持使用涤纶套的导管，无论使用何种通路，均存在一定的并发症发生率。

关于首次血液透析使用的血管通路，众多研究结果基本一致。任红旗等[13]研究了2015年7月至2015年12月期间在原南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心就诊的294例血液透析患者的首次血液透析时血管通路使用情况，结果显示，首次血液透析时采用动静脉内瘘占19.0%（56/294），使用无涤纶套导管占79.9%（235/294）。周参新等[14]的研究分析了2009年1月至2011年12月在浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心接受首次血液透析的836例患者，结果显示，采用动静脉内瘘占8.73%（73/836），其他均采用中心静脉导管占91.27%（763/836）。李冰心等[15]的研究中，共纳入185例血液透析患者，首次血液透析时采用动静脉内瘘占8.11%（15/185），中心静脉导管占91.89%（170/185）。上述研究均为单中心统计结果，在另外一项多中心研究中，朱淑英等[16]的研究回顾性多中心分析了2018年江西省17家三级医院、二级医院进行血液透析的患者血管通路使用现状，共纳入760例患者，结果显示，首次血液透析时采用动静脉内瘘为23.3%（176/760），带隧道带涤纶套管为10.3%（78/760），无隧道和涤纶套的透析导管为64.5%（478/760），其首次血液透析时使用动静脉内瘘的比率显著高于其他研究[13-15]，分析原因考虑与患者的纳入时间有关，上述研究[13-15]观察的都是2018年以前的患者，朱淑英等[16]的研究观察的是2018年的数据，而本研究观察的是2020年以后的数据，时间的不同，可能导致临床上诊断终末期肾脏病时的情况不同特别是近年来血液透析纳入医保报销范围，很多慢性肾脏病患者在进入终末期时得以及时建立动静脉内瘘，尤其是高血压、糖尿病等慢性病导致的终末期肾病。在2019年余姝等[17]的研究中，糖尿病肾病终末期患者在开始首次血液透析时28.3%的患者采用动静脉内瘘。事实上，较早期研究中也有中心首次血液透析时动静脉内瘘的使用率达到30%以上。2013年张丽红等[18]的研究中，首次血液透析动静脉内瘘使用率为30.23%。2016年任崇等[19]的研究中，分析了在上海复旦大学附属华山医院血液净化中心进行维持性血液透析的125例患者，其中54.6%的患者首次血液透析时采用动静脉内瘘。上述各研究中均提示，通路建立后存在相关的并发症发生率，与本研究结果相似，临床上应引起重视，积极预防、及时发现并处理，避免耽误患者后续透析治疗。

关于影响首次血液透析时采用何种血液通路的相关因素分析，各研究结果尚未统一。黄玉萍等[20]的研究显示，受教育程度高及职工医保的患者首次透析时使用动静脉内瘘的比例较高。而周参新等[14]的研究显示，男性、杭州市以外地区的患者以及肾小球滤过率较低均是首次透析时采用静脉导管的独立相关因素，与本研究结果一致。大部分研究结果显示，维持期血液通路均以动静脉内瘘为主，动静脉内瘘的位置也基本相同，均以前臂为主[13-14,20]。

综上所述，多数血液透析患者在长期维持治疗过程中的血管通路以动静脉内瘘为主，但在首次血液透析时大部分患者以临时静脉导管为主。临床中应尽早评估患者情况，尽快建立动静脉内瘘通路，从而更有利于患者的维持性血液透析治疗效果。