李海霏，刘 艳，陈银兵

1 南通大学附属海安市人民医院手术室，江苏 海安 226600 2 南通大学附属海安市人民医院血管外科，江苏 海安 226600

随着物质生活水平的提高和医疗条件的改善，中国居民的平均寿命不断增加，65岁以上的老年人已经超过1亿[1]。老年人运动系统的一个主要特点是骨质疏松，同时骨骼附属系统的力量减弱，使整体稳定性和抗打击能力降低，造成老年人容易摔倒或在外力撞击时容易发生脊柱骨折[2-3]。一旦发生骨折，患者由于疼痛、神经根甚至脊髓受压而通常需要卧床，即使及时接受了手术治疗，术后也需要较长的时间才能恢复[4]。由于长时间卧床，老年患者发生并发症的风险显著增加，包括坠积性肺炎、压力性皮肤损伤和深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）[5-7]。随着对急性肺栓塞和DVT认识的加深，临床发现急性肺栓塞是住院患者或高危患者发生猝死的常见原因之一，其高危患者包括骨科创伤患者或术后患者、恶性肿瘤患者、长期卧床患者等[8-10]，这些患者常先发生下肢DVT，然后在某种因素的作用下，脱落的血栓会随着血流进入肺动脉，导致肺动脉急性阻塞，患者会出现肺动脉高压、呼吸困难、胸痛的症状甚至猝死[11-12]，因此，对于此类患者，应注意对下肢DVT进行筛查和风险预测，并根据风险程度做好严密监测和预防。目前，与老年脊柱骨折患者术后住院期间下肢DVT风险预测相关的研究相对减少。南通大学附属海安市人民医院自2021年7月开始对手术患者采取了术中综合干预措施，以期进一步降低患者术后发生下肢DVT 的风险。本研究探讨了术中干预对老年脊柱骨折患者术后住院期间发生下肢DVT的预防作用，旨在为其临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月至2022年5月于南通大学附属海安市人民医院进行手术的老年脊柱骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）明确诊断为脊柱骨折；（3）术前明确不存在急性肺栓塞；（4）术前明确无下肢DVT；（5）术后出院之前复查血清D-二聚体水平；（6）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）近1周内接受过溶栓和抗凝药物治疗；（3）合并凝血功能障碍；（4）合并自身免疫性疾病。根据纳入、排除标准，最终共纳入136例老年脊柱骨折患者，根据术中干预方式的不同将患者分为干预组（n=65，采取术中干预）和常规组（n=71，采取常规干预）。

1.2 干预方法

1.2.1 常规干预

常规干预内容包括建立静脉输液通道，给予心电、脉氧饱和度、血压监测、尿量监测、体温监测、麻醉管理等，根据患者具体骨折病情实施手术。

1.2.2 术中干预

术中干预措施主要包括以下4个方面：（1）通过培训提高手术室工作人员的技术能力、配合能力，尽可能地提高手术效率，缩短手术时间；（2）手术过程中除了手术区域，其他部位在不影响手术医师操作的前提下，尽量对患者进行保暖，减少术中低体温情况的发生；（3）在手术期间，间断按摩患者的下肢腿部肌肉，适当给予被动的踝泵运动；（4）由麻醉医师充分评估脊椎麻醉、硬膜外麻醉的可行性，尽量减少全身麻醉的使用。

1.3 下肢DVT 的诊断

所有患者在出院前均复查血清D-二聚体水平，若D-二聚体水平正常，则可以排除下肢DVT形成；若D-二聚体水平超过正常值上限（＞0.5 mg/L）或较术前进一步升高，则尽快进行下肢深静脉超声检查。深静脉超声检查诊断下肢DVT的标准如下：深静脉管腔内可见条索状或块状低回声或无回声；深静脉血管壁在受到探头施压时无法闭合；被检查静脉的彩色血流信号中断或明显减弱。

1.4 观察指标

主要观察指标是术后住院期间下肢DVT的发生情况，次要观察指标是基本信息（一般人口学资料、病史）、入院时临床指标（查体结果、血液指标检测结果）、手术相关指标的比较及术后住院期间其他相关指标。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本信息及入院时临床指标的比较

两组患者的基本信息、入院时各项临床指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者基本信息及入院时临床指标的比较

2.2 手术相关指标的比较

两组患者的骨折部位、手术时间、术中出血量、使用骨水泥的比例、术后采用抗凝治疗和下肢理疗的比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预组患者采用全身麻醉的比例、术中低体温的比例均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.3 术后住院期间相关指标的比较

干预组患者术后下肢DVT发生率为4.6%（3/65），低于常规组患者的16.9%（12/71），差异有统计学意义（P＜0.05）。术后复查结果显示，干预组患者的术后D-二聚体水平、大腿周径差、小腿周径差均明显低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者术后住院期间相关指标的比较

3 讨论

老年人容易发生脊柱骨折，特别是绝经后的老年女性和高龄老年人，摔倒、撞击均容易发生脊柱骨折[13]。发生脊柱骨折后，患者常呈强迫体位或需卧床休息，导致活动量明显减少，易发生下肢DVT[14]。脊柱骨折术后患者常需卧床休息，早期（术后1个月）下床后的活动量相应减少，因此，术后仍有部分患者会发生下肢DVT[15]。

本研究结果显示，老年脊柱骨折患者术后住院期间下肢DVT的发生率为11.0%（15/136），其中，干预组患者术后住院期间下肢DVT的发生率、D-二聚体水平、下肢周径差、采用全身麻醉的比例、术中低体温的比例均低于常规组患者，提示术中积极干预可以减少老年脊柱骨折患者术中全身麻醉的使用，降低术中低体温的发生率、术后D-二聚体水平、术后下肢周径差及下肢DVT的发生率。术中干预对老年脊柱骨折患者术后住院期间下肢DVT发生率的降低作用可能是通过降低全身麻醉使用率、低体温发生率以及对术后患者下肢进行按摩与被动活动来发挥作用的，其可能涉及的机制包括两个方面：（1）全身麻醉会增加患者术后发生下肢DVT的风险[16-18]。Wu等[16]的研究收集了68例进行全膝关节置换术的患者的临床资料，结果显示，与硬膜外麻醉相比，全身麻醉明显增加了术后下肢DVT的发生风险。高玉华等[17]进行的Meta分析纳入了12项前瞻性临床随机对照研究，共1023例患者，结果显示，对于围手术期未进行抗凝治疗的关节置换术患者，椎管内麻醉较全身麻醉可降低术后DVT和肺栓塞的发生率。程浩等[18]的研究纳入了584例全髋关节置换术患者的临床资料，根据术中麻醉方式的不同将患者分为全身麻醉组（n=302）和椎管内麻醉组（n=282），结果显示，椎管内麻醉有助于降低全髋关节置换术患者28 d内联合并发症的发生率、术后DVT 的发生率、输血率、术中低血压的发生率，缩短手术时间和术后留观时间。（2）术中干预降低了术中低体温的发生率，术中低体温可能与术后发生下肢DVT有关。Li 等[19]的研究发现，术中低体温会增加颅内肿瘤切除术患者术后发生下肢DVT的风险。柯丽秀等[20]的研究收集了135例进行股骨粗隆间骨折手术的老年患者的临床资料，结果显示，术中加强保温可以明显降低股骨粗隆间骨折患者术后下肢DVT的发生率。另外，本研究认为，在术中不影响手术操作的前提下尽可能地按摩患者双下肢并进行被动运动可能也有利于促进下肢血液流动降低短期下肢DVT的发生率。

综上所述，通过术中干预可以有效降低老年脊柱骨折患者术后住院期间下肢DVT的发生风险，值得临床进一步研究和推广。