黄 屾，周智勋，周道广，邓旭光，黄国雄

1 梧州市人民医院骨科，广西 梧州 543000 2 梧州市人民医院心胸血管外科，广西 梧州 543000

下肢骨折较为常见，多发生于交通事故、坠落等情况，常需进行复位联合内固定手术治疗，而良好的复位对手术效果起着重要作用[1]。既往常采用牵引床进行牵引复位，该方法在牵引时需跨越1个或多个关节，患肢整体处于牵引状态，无法活动，同时牵引力线与下肢机械轴线可能存在一定的夹角，内固定术后常合并力线旋转不良[2]。有研究在充分且深入研究解剖、生物力学等方面的基础上提出了双反牵引复位技术，仅跨越骨折部位，既解决了牵引力线的问题，又尽可能地避免了牵引跨越无关的关节，从而保留了患者的部分活动功能[3]。既往研究对双反牵引复位技术对下肢骨折的治疗效果进行了深入观察，认为其具有操作简便、创伤小、术中透视次数少、术后并发症发生率低等优点，但对下肢骨折患者术后深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成的分析较少[4-6]。下肢DVT 是下肢骨折及其术后常见的并发症，主要与下肢骨折后患肢制动、局部创伤导致患肢静脉回流障碍、创伤合并感染及应激等因素有关[7-8]。下肢骨折后DVT 的发生率较高[9]，主要表现为患肢肿胀、疼痛，严重者可出现皮肤溃疡，部分患者可能会由于血栓脱落而导致急性肺栓塞，最终危及生命[10-11]。因此，临床对下肢骨折患者DVT 的预防较为重视，预防方法如下：（1）使用预防DVT 形成的药物，包括抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝药物（低分子肝素、利伐沙班等），但常由于顾忌药物的出血风险而使其临床应用受到限制[12-13]；（2）采取机械的方法对下肢软组织进行加压，从而促进下肢静脉血液回流，但这种方法对下肢骨折患者常无法适用[14-15]。尽早恢复患肢的主动活动或被动活动可从根本上降低下肢DVT 的发生率。本研究探讨了双反牵引复位对下肢骨折患者住院期间下肢DVT 的影响，旨在为骨科临床实践中减少下肢骨折患者术后DVT 的发生提供新的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年2月至2023年3月于梧州市人民医院进行复位治疗的下肢骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）首次因下肢骨折接受牵引治疗；（3）牵引治疗前不存在下肢DVT；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并风湿免疫性疾病；（3）合并凝血功能障碍；（4）复合型创伤或多发性骨折；（5）下肢创伤严重导致无法评估下肢DVT。按照纳入、排除标准，最终共纳入228例进行牵引治疗的下肢骨折患者，根据牵引复位方法的不同将其分为双反牵引复位组（n=79）和常规复位组（n=149）。两组患者治疗前临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 方法

1.2.1 双反牵引复位

患者经充分麻醉后，分别于骨折两端置入3.0 mm克氏针或螺钉，然后连接双反牵引复位器，通过尾端旋转杆逐渐旋转牵拉，在C型臂X线机透视下使用牵引床进行牵引床牵引。复位满意后，根据患者的骨折类型、骨折部位进行相应的内固定手术。

1.2.2 下肢DVT的诊断

所有患者于出院之前通过检测D-二聚体对血栓情况进行筛查，D-二聚体水平超过500 μg/L提示可能有血栓形成，立即对下肢深静脉进行彩色多普勒超声检查，若超声检查发现静脉管腔内存在团块状、条索状的实性回声，且该部位的彩色血流信号充盈缺损或中断，则可诊断为下肢DVT[16]。

1.3 数据收集及观察指标

收集所有患者治疗前的基本临床特征、骨折相关指标、术后住院期间下肢DVT的发生情况、术后住院期间并发症的发生情况及出院前凝血功能指标（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间）复查情况。基本临床特征包括年龄、性别、体重指数、基础疾病、入院时血液检测结果等。骨科相关指标包括骨折部位、骨折至开始牵引的时间、骨折类型、手术时间、复位时间、透视时间、术中出血量、术后是否使用低分子肝素情况。主要观察指标是两组患者术后住院期间下肢DVT和并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨科相关指标的比较

两组患者的骨折部位、骨折至开始牵引的时间、骨折类型、手术时间、术中出血量、术后使用低分子肝素情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。双反牵引复位组患者的复位时间和透视时间均明显短于常规复位组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者骨科相关指标的比较

2.2 术后住院期间相关指标的比较

两组患者术后住院期间下肢DVT的发生率为11.0%（25/228），其中，双反牵引复位组患者术后住院期间下肢DVT的发生率为5.1%（4/79），低于常规复位组患者的14.1%（21/149），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者住院期间共有15例患者发生除下肢DVT以外的并发症，其中，双反牵引复位组6例，常规复位组9例，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出院前，两组患者的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者术后住院期间相关指标的比较

3 讨论

下肢骨折后一旦发生DVT，势必会增加患者的痛苦，同时可能产生潜在的急性肺栓塞风险。临床中，虽然针对下肢DVT的预防方法较多，但部分患者无法适用。

郑新英等[17]的研究分析了股骨骨折部位对老年患者术后DVT形成的影响及危险因素，共收集了170例股骨骨折患者的临床资料，结果显示，65例（38.24%）患者发生了下肢DVT，可能与纳入的患者均为老年人有关。曾明等[18]的研究却发现，120例创伤性骨折患者中，下肢DVT的发生率为34.2%（41/120）。杨王李和张华[19]的研究发现，下肢关节内骨折患者围手术期下肢DVT的发生率为14.4%（13/90）。由此可见，临床中，下肢骨折患者术后DVT的发生率较高，应给予充分重视。

既往的研究探索了多种方法预防下肢骨折患者发生DVT的效果。马士辉等[20]的研究观察了利伐沙班联合术前间歇充气加压使用时机对老年髋部骨折术后下肢DVT的影响，结果显示，利伐沙班联合术前间歇充气加压组患者的下肢DVT发生率为5.55%（3/54），低于利伐沙班联合术后间歇充气加压组的15.09%（8/53）。艾力夏提等[21]的研究观察了低分子肝素联合双下肢气压泵预防老年股骨粗隆间骨折后下肢DVT形成的疗效，结果显示，在使用低分子肝素的23例患者中，仅4例患者发生下肢DVT，而未使用低分子肝素的25例患者中有12例患者发生下肢DVT。可见这些措施均有一定的疗效，然而，在骨科临床实践中，考虑出血风险，部分患者没有使用抗凝药物进行预防治疗，如本研究中使用低分子肝素的患者仅有53例（23.2%）。

本研究中，双反牵引复位组患者术后住院期间下肢DVT的发生率低于常规复位组患者，差异有统计学意义，其机制如下：（1）双反牵引复位只跨越骨折断端或只跨域1个关节，对其他关节没有显著的影响，此时，患者的其他关节可以进行一定的活动，则某些肌群会相应收缩、舒张，从而发挥肌肉对静脉血液流动的促进作用；（2）接受常规牵引床牵引的患者通过反向牵拉足部和会阴部不仅会导致几乎完全丧失活动，还有可能损伤踝部、会阴部，并可能导致骨筋膜间隔综合征等。不同的研究中下肢DVT的发生率存在差异。陈伟等[22]的研究收集了94例老年股骨转子间骨折患者的临床资料，其中，采取顺势双反牵引复位和牵引床复位的患者围手术期下肢DVT的发生率分别为25.0%（12/48）和23.9%（11/46），差异无统计学意义。然而，胡龙驹等[23]的研究发现，采取双反牵引复位的患者和采取常规复位的患者下肢DVT的发生率均为2.4%（1/42）。不同研究中下肢DVT发生率的差异较大可能与纳入的骨折患者不同有关，而且上述两个研究没有明确患者术后是否使用了抗凝药物。

综上所述，双反牵引复位能够降低下肢骨折患者术后住院期间下肢DVT的发生率，缩短复位时间和透视时间，没有增加其他并发症，对患者的凝血功能亦没有影响，值得临床推广并进一步观察总结。