唐丽江，李 艳，孙玉欣，赵 茗

1 青岛市第五人民医院（山东青岛中西医结合医院）普通外科，山东 青岛 266000 2 青岛市第五人民医院（山东青岛中西医结合医院）消化内科，山东 青岛 266000

中国病毒性肝炎和酒精性肝炎的发生率和病死率均较高[1-2]。肝硬化是肝炎发展过程中的终末阶段，常合并门静脉压力升高、胃底食管静脉曲张[3-4]，易发生上消化道出血，而上消化道出血是肝硬化门静脉高压患者常见的并发症之一，一般起病急，出血量大，容易迅速出现休克、肝功能衰竭、肝性脑病，是肝硬化患者死亡的主要原因之一[5-6]。降低门静脉压力可以有效缓解食管胃底静脉曲张，从而降低上消化道出血和再出血的发生风险[7-8]。降低门静脉压力可通过药物保守治疗和手术治疗实现[9-10]，但药物治疗的效果有限，目前常采用手术的方法进行治疗，主要是经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic stent-shunt，TIPS）[11-12]，但即使部分患者的门静脉压力有所降低，也不能达到满意的止血效果[13]。随着医疗技术的进步，有研究显示，胃冠状静脉栓塞术（gastric coronary vein embolization，GCVE）可以直接通过栓塞静脉达到使出血相关静脉血液断流的目的，从而获得确切的止血效果[14]，但相关的文献相对较少。本研究探讨了GCVE联合TIPS对肝硬化上消化道出血的疗效、安全性、手术经验及教训，为临床推广提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年12月至2022年10月青岛市第五人民医院（山东青岛中西医结合医院）住院接受治疗的肝硬化上消化道出血患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）明确诊断为肝硬化[15]；（3）入院的主要原因是肝硬化门静脉高压性上消化道出血；（4）有TIPS和GCVE的适应证，无TIPS和GCVE的禁忌证[16-17]；（5）随访资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并血液系统原发性疾病；（3）临床基本资料不完整。根据纳入、排除标准，最终共纳入176例肝硬化上消化道出血患者，并按照治疗策略的不同将患者分为TIPS组（n=92，单独采取TIPS治疗）和联合组（n=84，采取GCVE 联合TIPS）。两组患者的年龄、性别、吸烟情况等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 手术方法

TIPS：采用Seldinger技术穿刺右侧颈内静脉，置入10 F导管鞘，经鞘管将RUPS-100套件送至下腔静脉肝段，然后将5 F导管分别置入肝右静脉和肝左静脉后进行造影检查，将金属导向套管、5 F 直头导管及TIPS穿刺针一同送入预定穿刺点，穿刺门静脉，深度为3～4 cm。通过造影检查证实穿刺成功后送入RUPS-100套件、撤去金属套管并留血管鞘于门静脉内。检测门静脉压力后置入支架，再次检测门静脉压力。

GCVE：在门静脉造影后，根据血管直径选择合适直径的弹簧圈进行胃冠状静脉栓塞，然后复查造影确定曲张静脉至远端无造影剂通过即为手术成功。两组患者术后均静脉滴注抑制胃酸的药物、皮下注射低分子肝素进行抗凝治疗，必要时给予抗感染、预防肝性脑病等治疗。具体治疗策略由主管医师根据患者的具体病情、手术适应证、患者和家属的意愿综合决定。

1.3 数据收集及观察指标

收集所有患者术前的基本信息，包括人口学信息、实验室检测结果、基础病史、Child-Pugh 分级、手术相关指标及术后结局信息，其中，主要终点是术后3个月的全因死亡率，次要终点是不同时间（术前、术后住院期间）门静脉相关指标（门静脉内径、门静脉主干压力）、肝功能指标（谷丙转氨酶、总胆红素）、凝血功能指标（血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间）、术后住院期间再出血率、出院后3个月内再出血率、术后3个月内并发症的发生率。再出血定义为治疗结束后的24小时后再次出现上消化道出血。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 相关指标的比较

术后住院期间复查结果显示，两组患者门静脉内径和门静脉主干压力均较本组术前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者肝功能指标、凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前、术后，两组患者门静脉内径、门静脉主干压力、谷丙转氨酶水平、总胆红素水平、血小板计数、肝功能、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者手术前后相关指标的比较（±s）

表2 两组患者手术前后相关指标的比较（±s）

注：1 cmH2O=0.098 kPa

指标时间 联合组（n=84）TIPS组（n=92） t值 P值门静脉内径（mm）术前15.4±1.7 15.1±1.5 1.244 0.215术后12.1±1.3 12.3±1.2 1.061 0.290门静脉主干压力（cmH2O）术前41.7±5.1 41.2±4.9 0.663 0.508术后25.9±2.8 25.5±2.6 0.983 0.327谷丙转氨酶（U/L）术前71.8±8.4 72.6±8.7 0.619 0.536术后68.6±8.1 70.0±8.2 1.138 0.257总胆红素（μmol/L） 术前35.5±4.9 34.8±4.3 1.009 0.314术后34.7±4.5 34.3±4.0 0.624 0.533血小板计数（×109/L）术前86.2±10.6 87.1±10.8 0.557 0.578术后84.3±9.9 84.9±9.6 0.412 0.681凝血酶原时间（s）术前14.6±2.3 14.2±2.0 1.234 0.219术后14.4±2.0 14.1±1.9 1.020 0.309活化部分凝血活酶时间（s）术前42.7±3.8 42.4±3.6 0.538 0.591术后43.1±3.9 42.6±3.7 0.873 0.384

2.2 术后结局的比较

术后3个月内，联合组患者的全因死亡率为2.4%（2/84），低于TIPS组患者的9.8%（9/92），差异有统计学意义（χ2=4.105，P=0.043）。术后住院期间，两组患者的再出血率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但联合组患者出院后3个月内的再出血率为4.8%（4/84），低于TIPS组患者的16.3%（15/92），差异有统计学意义（χ2=6.075，P=0.014）。术后3个月内，联合组患者的并发症发生率为23.8%（20/84），高于TIPS组患者的10.9%（10/92），差异有统计学意义（χ2=5.200，P=0.023）。两组患者术后均发生了并发症，少数患者发生了2种以上的并发症；联合组中，胸骨后不适15例，发热4例，咳嗽1例，经对症治疗后均好转；TIPS组中，发热6例，咳嗽4例，经对症治疗后均好转。

3 讨论

肝硬化末期门静脉压力升高会导致胃底食管静脉曲张，可在硬性食物的损伤下或黏膜本身炎症、缺血坏死而引发急性上消化道出血，常危及患者生命，同时大量血液进入肠道，可诱发肝性脑病。TIPS可有效地将较高压力的门静脉血液向颈静脉分流，从而有效降低门静脉压力，最终缓解静脉曲张而减少上消化道出血。研究发现，部分患者在TIPS 术后仍然会再次出血，为此，GCVE 逐渐得到应用。本研究结果显示，与单独采用TIPS相比，GCVE 联合TIPS 可明显降低患者短期随访（术后3个月）内的全因死亡率，同时降低随访期间的再出血发生率，虽然联合策略导致患者术后出现胸骨后不适的概率较高，但症状较轻，经对症治疗后可以明显缓解，没有提高再次输血的发生率，故安全性相对较高。不过，TIPS和GCVE 等治疗均不能改变肝硬化的进程，对肝功能和血常规等指标均没有明显的改善作用。

既往也有一些类似的研究，但样本量均较小。林秀清等[18]的研究将72例患者分为TIPS 组（仅采取TIPS 治疗）和TIPS+E 组（采取TIPS 联合GCVE 治疗），每组36例，结果显示，TIPS+E 组患者治疗1个月后的门静脉内径、门静脉压力和淤血指数均明显低于TIPS 组患者，门静脉流速高于TIPS 组患者；术后，TIPS+E 组患者的Child-Pugh 评分低于TIPS 组患者；两组患者术后1个月肝性脑病的发生率比较，差异无统计学意义；TIPS 组和TIPS+E组患者术后1年再出血的发生率分别为14%（5/36）和3%（1/36）（P=0.041），术后1年通路阻塞的发生率分别为17%（6/36）和14%（5/36）（P=0.679），全因死亡率分别为8%（3/36）和3%（1/36）（P=0.299）。薛晋峰[19]的研究收集了87例肝硬化门静脉高压症上消化道出血患者的临床资料，其中，对照组患者采取TIPS 治疗（n=43），研究组患者采取TIPS 联合GCVE 治疗（n=44），结果显示，两组患者术后6个月消化道再出血的发生率比较，差异无统计学意义，但研究组患者术后1年消化道再出血的发生率明显低于对照组患者，但未对两组患者的病死率进行比较。关红和王燕[20]的研究收集了120例因肝硬化门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出现上消化出血患者的完整临床资料，根据手术选择方式的不同将其分为双项组（n=63，采取TIPS 联合GCVE 治疗）和单项组（n=57，单独采取TIPS 治疗），结果显示，双项组患者的术后门静脉压力低于单项组患者，术后第1个月的肝功能指标水平高于单项组患者，术后食管胃底静脉曲张的总有效程度高于单项组患者，但没有比较术后再出血率。王芳等[21]的研究收集了80例肝硬化门静脉高压致上消化道出血患者的临床资料，根据治疗方案的不同将患者分为观察组（行GCVE 辅助TIPS 治疗）和对照组（行单一的TIPS 治疗），各40例，结果显示，观察组患者治疗后半年再出血率低于对照组患者，差异有统计学意义，而两组患者的术后住院时间比较，差异无统计学意义；治疗后，观察组患者食管胃底静脉曲张程度较对照组明显减轻，门静脉内径和门静脉压力梯度明显低于对照组患者，而两组患者的肝功能指标比较，差异无统计学意义。上述研究的结果与本研究结果相近，且本研究比较了不同治疗策略下患者的短期病死率。

周凡等[22]基于之前的研究进行了一项Meta 分析，最终8篇文献纳入研究，共690例患者，结果显示，TIPS联合GCVE组患者术后再出血、肝性脑病的发生率均低于单纯TIPS组患者，而两组患者的支架通畅率、术后总生存率比较，差异无统计学意义。高绍等[23]的研究对TIPS 联合GCVE治疗肝硬化门静脉高压伴上消化道出血患者的中远期疗效进行了Meta 分析，最终纳入文献17篇，共1486例患者，包括联合组803例，对照组683例，Meta 分析结果显示，联合组患者治疗后6～12个月再次出血、支架闭塞或狭窄及肝性脑病的发生率均低于对照组患者。由此可见，由于再出血的风险较高，可积极考虑对TIPS患者同期实施GCVE，但在选择治疗方式的时候应充分考虑患者的预计生存期或当时的病情，若患者已经处于肝性脑病前期甚至已经发生肝性脑病，治疗效果与获益较小，反而可能增加患者的痛苦和治疗费用[21]。

综上所述，GCVE 联合TIPS 可有效降低肝硬化上消化道出血患者的门静脉压力，从而达到止血的目的，同时可降低术后短期病死率，具有较好的安全性，值得临床推广。