苏慧坤 ，窦树彬，马靖涵 ，张希全

1 潍坊医学院医学影像学院，山东 潍坊 261000 2 解放军联勤保障部队第九六〇医院全军腔内介入诊疗中心，山东 淄博 255300

门静脉海绵样变（cavernous transformation of portal vein，CTPV）是指门静脉主干和/或分支部分或完全阻塞导致门静脉压力升高，门静脉走行区正常结构消失，继发形成大量向肝性的侧支循环血管，甚至引发食管胃底静脉曲张破裂大出血，从而危及患者生命[1-3]。近年来，经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）广泛应用于临床，不仅能有效降低门静脉的压力，还能栓塞出血血管，缓解顽固性腹腔积液[4-7]，但当肝硬化门静脉高压合并CTPV时将会面临术中穿刺难度大、成功率低及手术风险大等问题，而采用改良穿刺套件技术，通过建立体外导丝通道轨道等治疗CTPV所引起的急性上消化道大出血，对于提高穿刺成功率、降低手术风险、减少术后并发症具有较好的效果。因此，本研究旨在探讨改良穿刺套件对肝硬化门静脉高压合并CTPV上消化道大出血的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年7月至2021年3月解放军联勤保障部队第九六〇医院全收治的肝硬化门静脉高压合并CTPV急性上消化道大出血患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄低于75岁；（2）肝功能Child-Pugh分级评分＜13分；（3）无严重心肺功能障碍；（4）根据临床表现可以确定患有肝硬化门静脉高压症；（5）接受TIPS治疗。排除标准：（1）存在严重的心、肺、肾等疾病及其他出血性疾病；（2）存在难以控制的全身或穿刺部位感染或炎症。根据纳入、排除标准，最终共纳入34例肝硬化门静脉高压合并CTPV急性上消化道大出血患者，其中，男性21例，女性13例；年龄34～69岁，中位57.4岁；病毒性肝炎所致肝硬化28例，慢性酒精中毒所致肝硬化4例，遗传或代谢疾病所致肝硬化1例，药物所致肝硬化1例；术前肝功能Child-Pugh分级评分为6～13分，A级3例，B级25例，C级6例；首次出血14例，曾行脾切除联合贲门周围血管离断术1例，曾行内镜下硬化剂注射治疗11例，其余患者之前未接受过手术或介入治疗；所有患者咯血量均超过800 ml，失血性休克患者7例。术前完善血常规、生化、凝血功能等相关检查，并排除手术禁忌证，所有患者均给予输血、止血、抗休克等对症支持治疗。

1.2 手术方法

所有患者均行TIPS，在局部麻醉下采用Seldinger技术穿刺右股动脉，从右股动脉插入4 F 导管鞘，经鞘送入4 F RH导管，将导管插入肠系膜上动脉，造影检查结果显示肠系膜上动脉各分支显影良好，未见侧支血管向肝脏供血，静脉期见门静脉主干闭塞、粗大的胃冠状静脉曲张、肠系膜上静脉弥漫性狭窄、侧支循环建立。遂于局部麻醉下以右侧腋中线肋膈角下两个肋间隙作为穿刺点，经皮经肝穿刺门静脉右支，穿刺成功后，经导丝插入4 F 导管鞘，经鞘管插入长度为1.5 m 的软超滑导丝，经导丝插入4 F 单弯导管，造影检查结果显示门静脉主干闭塞，呈海绵样变性，可见粗大的胃冠状静脉。反复捻转导丝，将导管送至肠系膜上静脉，经导管置换长度为2.6 m的加硬超滑导丝，经导丝依次送入球囊扩张门静脉-肠系膜上静脉。扩张完毕后，将球囊固定于门静脉右支。在局部麻醉下采用Seldinger技术穿刺右颈内静脉，穿刺成功后插入长度为1.5 m的加硬超滑导丝，经导丝送入8 F 导管鞘预扩张后置换12 F 导管鞘，在导丝的引导下送至下腔静脉待用。在局部麻醉下以右侧腋中线肋膈角下两个肋间隙为穿刺点，经皮经肝穿刺肝静脉，穿刺成功后，经导丝插入4 F 导管鞘，经鞘管插入长度为1.5 m的软超滑导丝，将导丝送入下腔静脉待用。经右颈静脉插入12 F 导管鞘，经鞘管送入抓捕器至下腔静脉，成功抓捕经肝静脉入路1.5 m软导丝头端，同时使用文氏钳于右腋中线处固定1.5 m软导丝尾端，使用抓捕器将导丝头端拉出右颈静脉导管鞘体外，固定导丝头端，牵引12 F 导管，使其与门静脉保持合适的角度。经右静脉将12 F 导管插入穿刺系统，选择合适位置和角度向肝内门静脉分支穿刺，确认门静脉充盈球囊被穿中后，将长度为1.5 m的软超滑导丝送至肠系膜上静脉，经导丝置换5 F猪尾导管，将其送入肠系膜上静脉，通过造影确认穿刺成功，未见造影剂外溢。经长度为2.6 m的加硬超滑导丝送入直径8 mm球囊扩张穿刺道，扩张完毕后，通过分流道造影确认无造影剂外溢或与胆管交通。造影完毕后置换装有内支架的推送器，沿着导丝置入直径为8 mm×6 cm或8 mm×8 cm的自膨式金属覆膜支架，再植入直径为8 mm的裸支架，将支架覆盖分流道，支架交叉重叠，保证分流道有足够的支撑力。经导丝置换直径8 mm球囊依次扩张肠系膜上静脉，扩张完毕后再次进行造影检查，观察分流道腔内血流通畅情况，未见造影剂外溢或与胆管交通，未见粗大、曲张的胃冠状静脉。经右腋下插入4 F导管鞘和单弯导管，将导管回撤至肝实质内，经导管送入弹簧圈封堵穿刺道。

1.3 术后处理

根据患者术后实际凝血情况制定抗凝方案：在凝血功能正常的情况下，给予低分子肝素5000 U，每12 h 1次，持续5～7 d，桥接新型口服抗凝药物利伐沙班10 mg，每天1次，同时积极给予保护肝脏、抑制胃酸分泌、降低血氨浓度等治疗。

1.4 观察指标

术后积极复查血常规、凝血功能指标、肝功能指标等。比较TIPS手术前后门静脉主干压力。随访截止日期为2022年3月，随访期间观察患者的再出血、支架通畅性、肝性脑病及患者生存情况等，随访终点为死亡或失访。TIPS成功的患者于出院前，出院后1、3、6个月及之后的每6个月或临床需要时复查彩色多普勒超声。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

34例患者的手术成功率为94.1%（32/34），其中，32例患者均采用改良穿刺套件顺利完成手术。32例患者中，成功穿刺门静脉右支11例，成功穿刺门静脉左支21例，其余2例患者因门静脉完全闭塞而无法进行手术；24例CTPV患者均采用穿刺定位球囊的方法成功完成穿刺，典型病例见图1；25例患者同时行胃冠状静脉栓塞术，术中未出现手术相关并发症。TIPS术后门静脉主干压力为（24.7±2.7）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），明显低于术前的（38.7±3.2）cmH2O，差异有统计学意义（t=21.968，P＜0.01）。术后，造影检查结果显示，分流道腔内血流通畅，侧支循环消失，24 h内消化道未出现再次出血的现象，住院期间无患者死亡。肝硬化门静脉高压合并CTPV的典型图片见图1。

图1 典型肝硬化门静脉高压合并CTPV影像图

2.2 随访结果

随访时间为6～12个月，中位9.3个月。术后3个月，32例患者均行彩色多普勒超声检查，均显示分流道内血流通畅。术后6个月，1例患者失访；5例患者于术后5、6、9、11个月出现分流道狭窄或阻塞，支架狭窄程度为30%～50%，给予球囊扩张治疗，支架内血流恢复通畅；其余26例患者术后分流道内血流通畅，临床疗效良好，其中，4例患者术后出现一过性肝性脑病前驱症状，给予降低血氨浓度等治疗后好转。

3 讨论

肝硬化失代偿期的患者通常合并食管胃底静脉曲张，容易出现急性上消化道大出血，甚至会出现失血性休克，若未得到及时、有效的治疗，极有可能造成死亡等严重后果[8-10]。合并CTPV会导致穿刺难度提高、手术难度提高、穿刺成功率低、手术风险大及术后肝性脑病的发生率高，本研究旨在为提高穿刺成功率、降低手术风险、降低术后肝性脑病的发生率等提供临床参考依据。

TIPS 的关键是门静脉通畅性的建立和稳定分流的维持，肝硬化致急性上消化道大出血都由急症引发，患者直接经绿色通道进入手术室接受介入止血救治，术前来不及进行综合、全面的影像学评估，CTPV通常于术中发现，患者常因血压过低、心率过快而导致呼吸幅度增大，RUPS-100穿刺套件难以维持一定的平衡，甚至会造成对脏器的损伤，严重者会出现生命危险，因此，TIPS穿刺应在短时间内穿刺成功，在TIPS治疗过程中一定不要损伤其他血管，针对此类患者，本研究对RUPS-100穿刺套件进行了相应的改良，将12 F 导管鞘、穿刺器、1.5 m超滑导丝组装起来，具体如下：（1）经皮穿刺肝右静脉-右颈静脉建立轨道。由于肝硬化门静脉高压合并CTPV患者的侧支循环大量形成，门静脉主干闭塞，穿刺针不容易穿中门静脉，而改良术式通过一根导丝能够将鞘管牢牢固定在肝静脉开口的位置，防止其移位，减少鞘管对心包的摩擦，并能够防止穿刺失败后鞘管回弹至下腔静脉。同时使用导丝轨道固定穿刺套件后，鞘管可以牢牢固定在肝静脉开口的位置，“锁住”穿刺针，从而便于穿中门静脉。（2）经皮经肝门静脉右（左）支球囊成形术并定位。在传统术式中，间接门静脉造影是门静脉穿刺成功的关键步骤，但当合并CTPV 时，门静脉主干及其分支出现狭窄、闭塞，难以实现从肝静脉至门静脉分流道的建立，这是因为门静脉内无血流，即使穿刺成功也无法判断造影剂是否在门静脉的主干或左支、右支内，术者首先经皮穿刺门静脉并置入导丝，先对门静脉左支、右支进行门静脉血管成形术，重建门静脉，然后穿刺定位球囊，从而提高从肝静脉到门静脉的穿刺成功率，减少术后并发症的发生[11]。（3）针对分流道的建立，应优先穿刺门静脉的左支实施分流，因为门静脉的左支主要供应占肝体积最小的肝左叶，因此，穿刺门静脉的左支会最大程度地降低肝功能损害程度；其次，门静脉的左支主要收集来自脾静脉的回流血液，而右支主要收集肠系膜上静脉的回流血液，其中还有大量的氨类物质等，提高了肝性脑病的发生率[12-14]。同时本研究采用直径为8 mm的Fluency 覆膜支架，因为覆膜支架可以有效阻挡内膜的过度增生，从而能够降低支架狭窄、闭塞的发生率，远期疗效优于裸支架[15-16]。

本研究中，术者通过建立体外导丝轨道以及运用球囊成形、定位等对穿刺套件进行改良后，TIPS手术成功率为94.1%（32/34），高于既往研究中关于CTPV患者TIPS手术的成功率（35%～90.5%）[17-22]。

综上所述，改良穿刺套件在CTPV患者治疗中的应用是合理、高效、安全的，其顺利进行离不开施术者丰富的经验和娴熟的技巧，需要根据患者术前相关检查结果和对患者身体状况的全面评估权衡手术的风险、利弊，并严密把握适应证，提出最合适的诊疗方案，从而使患者最大程度获益。