张 维，宋长莉，曹 敏，朱立娟，谢 静

1 首都医科大学附属复兴医院重症医学科，北京 100038 2 首都医科大学附属复兴医院血管外科，北京 100038

脓毒症是指感染引起的宿主反应失调，进而导致危及生命的器官功能损害的症候群，是一种高病死率的临床综合征，在重症监护室（intensive care unit，ICU）中较为常见[1]。一项荟萃分析结果显示，1979—2015年，发达国家脓毒症的年发病率为288/10万[2]；2020年，中国一项包括44所医院的调查数据显示，ICU中脓毒症的发病率为20.6%（478/2322）[3]。下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是ICU中常见的并发症之一，可能与重症患者长期卧床而缺乏肢体活动导致血液流速减慢、部分患者血液呈高凝状态等多种机制有关[4-5]。一旦发生下肢DVT，可能会导致患者在已经存在的重症基础上发生急性肺动脉栓塞，后者可使患者突发胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降甚至猝死[6-7]，因此，及时识别ICU中发生下肢DVT 的高危患者并给予积极的预防措施具有重要的临床意义。既往有一些研究对重症患者发生下肢DVT的危险因素进行了深入探索。杨非等[8]的研究分析了神经重症患者发生下肢DVT的危险因素并构建了Nomogram预测模型，结果显示，年龄≥65岁、下肢肌力＜3级、下肢制动、有下肢深静脉穿刺史及血浆D-二聚体水平＞0.5mg/L均是神经重症患者发生下肢DVT的独立危险因素。刘翔等[9]的研究发现，卧床时间≥3 d、D-二聚体水平升高、下肢不对称肿胀均是急诊ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）老年患者合并DVT的独立危险因素。程家浩和刘正东[10]的研究发现，体重指数、腹腔内高压和序贯器官衰竭估计评分（sequential organ failure assessment，SOFA）均是重症急性胰腺炎患者ICU期间发生下肢DVT的独立危险因素。脓毒症本身也是ICU患者发生下肢DVT的危险因素之一[11-12]，但针对脓毒症患者发生下肢DVT风险的研究相对较少，本研究分析脓毒症患者在ICU住院期间发生下肢DVT的危险因素，旨在为临床识别高危患者并进行针对性预防提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2019年12月于首都医科大学附属复兴医院住院治疗的脓毒症患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）入住ICU之前明确不存在下肢DVT；（3）符合脓毒症的诊断标准[13]；（4）ICU住院时间≥3 d；（5）转出ICU之前进行针对下肢DVT的筛查，包括D-二聚体水平检测和下肢深静脉超声检查；（6）临床资料完整。排除标准：（1）在ICU住院死亡前未能明确是否存在DVT；（2）妊娠期女性；（3）由于存在下肢创伤而无法确定是否存在DVT；（4）入住ICU之前7天内及ICU 住院期间使用静脉溶栓药物。依据纳入、排除标准，最终共纳入126例脓毒症患者，根据ICU住院期间是否发生下肢DVT将患者分为DVT组（n=35）和对照组（n=91）。

1.2 下肢DVT 的诊断

所有患者在转出ICU之前均复查血清D-二聚体，若D-二聚体水平较进入ICU时升高或超过正常值范围（500 μg/L），则进行下肢深静脉超声检查。超声诊断下肢DVT 的依据如下：深静脉内可见团块状或条索状实性回声；实性回声处的彩色血流信号中断、变细或充盈缺损[14]。

1.3 数据收集及观察指标

收集两组患者入住ICU时的基本临床信息、ICU住院期间的治疗情况及下肢DVT的发生情况，分析脓毒症患者在ICU住院期间发生下肢DVT的危险因素。基线资料包括年龄、性别、既往病史、吸烟史、饮酒史、体重指数、入住ICU时的化验结果、SOFA评分等。ICU住院期间的治疗信息包括机械通气、ICU住院期间手术治疗、持续肾脏替代治疗、使用糖皮质激素、使用低分子肝素、输注血小板、深静脉置管等情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型进行影响因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入住ICU 时基本临床信息的比较

两组患者的性别、吸烟史、饮酒史、脑卒中情况、体重指数、收缩压、总胆红素水平、肌酐水平、降钙素原水平、白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、SOFA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。DVT组患者的年龄明显大于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者临床特征的比较

2.2 ICU 住院期间治疗情况的比较

DVT组患者进行机械通气的比例、ICU住院期间手术的比例均高于对照组患者，而使用低分子肝素的比例低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者持续肾脏替代治疗、使用糖皮质激素、输注血小板、深静脉置管的比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者ICU住院期间治疗情况的比较

2.3 脓毒症患者ICU 住院期间发生下肢DVT 影响因素的多因素分析

将2.1、2.2中差异有统计学意义的因素（年龄、机械通气情况、手术情况、使用低分子肝素情况）作为自变量，将下肢DVT发生情况（未发生=0，发生=1）作为因变量，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，结果显示，年龄≥60岁、进行机械通气、ICU住院期间手术均是脓毒症患者ICU住院期间发生下肢DVT的独立危险因素（OR＞1，P＜0.05），而使用低分子量肝素是脓毒症患者ICU住院期间发生下肢DVT的保护因素（OR ＜1，P＜0.05）。（表3）

表3 脓毒症患者ICU住院期间发生下肢DVT影响因素的多因素分析

3 讨论

脓毒症是临床常见的危急重症之一，容易导致多器官功能障碍，患者通常需要在ICU严密监护，虽然脓毒症重症患者发生下肢DVT的风险较高，但关于下肢DVT 发生的危险因素目前尚未明确。本研究结果显示，年龄≥60岁、进行机械通气、进行手术治疗均是脓毒症患者ICU住院期间发生下肢DVT的独立危险因素，而使用低分子量肝素是脓毒症患者ICU住院期间发生下肢DVT的保护因素。

本研究发现，脓毒症患者在ICU住院期间下肢DVT的发生率为27.8%（35/126）。高浩然等[15]的研究收集了723例神经重症患者的临床资料，结果显示，静脉血栓栓塞症的发生率为45.6%（330/723），下肢DVT的发生率为45.2%（327/723），明显高于本研究中下肢DVT 的发生率，这可能与绝大部分神经重症患者存在肢体活动障碍有关。然而，陈颖等[16]的研究收集了300例三级医院重症患者的临床资料，其中，下肢DVT的发生率为11.7%（35/300），明显低于本研究中下肢DVT 的发生率，这可能与纳入患者的病情严重程度不同有关。卫红等[17]的研究收集了96例脓毒症患者的临床资料，其中，ICU住院期间下肢DVT的发生率为21.9%（21/96），与本研究结果接近。王高林[18]的研究中，下肢DVT的发生率为28.9%（37/128），与本研究中下肢DVT的发生率接近。由此可见，脓毒症患者在ICU住院期间下肢DVT的发生率较高，临床上应充分重视，及时进行筛查。

本研究中，年龄、机械通气情况、手术治疗情况及低分子肝素的使用情况均与脓毒症患者ICU 住院期间是否发生下肢DVT 有关。卫红等[17]的研究发现，多种因素与脓毒症患者ICU 住院期间发生下肢DVT 有关，包括年龄≥60岁、体重指数＞23.9 kg/m2、有吸烟史、合并高血压或糖尿病、D-二聚体水平升高、卧床时间≥7 d、格拉斯哥昏迷评分评分＜8分、急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ评分≥15分、DVT Autar评分≥15分、下肢肌力＜4级、使用脱水或镇静药物、下肢有深静脉置管、有肢体水肿或皮肤温度低的表现等[17]。本研究没有纳入大量的指标，主要是考虑希望用简化、常用的指标来对下肢DVT的发生风险进行预测，从而方便临床使用，另外本研究纳入的样本量可能难以满足过多的影响因素分析。然而，王高林等[18]的研究发现，有糖尿病史、有脑卒中史、在治疗过程中使用镇静剂、股静脉置管、较高的中性粒细胞与淋巴细胞的比值、D-二聚体水平升高均是脓毒症患者发生下肢DVT 的危险因素。脓毒症患者虽然在本质上都属于严重感染[19]，但不同患者之间的差异巨大，包括感染的病原体不同、部位不同、对器官组织的损伤不同、对药物的反应不同、基础疾病不同、感染的原因不同等，导致不同患者的指标可能存在显著差异，即异质性明显[20]。另外，各个医院的重症患者数量有限，这就导致针对重症患者的临床研究的开展相对困难。因此，本研究结合临床实际，选用临床中最常用的参数针对脓毒症患者进行分析，得出的结果在实践中易于即时获得，从而使临床医师可以迅速地判断患者发生下肢DVT的风险。

综上所述，年龄≥60岁、机械通气、手术治疗均会增加ICU住院期间下肢DVT的发生风险，而使用低分子肝素可以降低这一风险。在临床实践中，对具有这些危险因素的患者应加强监测，若出血风险较小，可考虑积极使用低分子肝素进行预防。