亢卫波，闫家智，孟 桦，廖鹏志

1 首都医科大学附属北京天坛医院骨科，北京 100070 2 首都医科大学附属北京天坛医院血管外科，北京 100070

髋关节是人体重要的负重关节之一，老年人髋关节损伤较为常见[1]，发生原因如下：（1）老年人骨质疏松，容易在外力或者不良姿势的情况下发生髋关节骨折[2]；（2）老年人髋关节附属结构力量下降，同时身体的整体稳定性下降，更容易发生髋关节损伤[3]；（3）老年人常合并各种基础疾病，加之长期服用多种药物，显著增加了股骨头坏死的风险[4]。目前，髋关节骨折、股骨头坏死等问题常可通过髋关节置换术得到有效解决[5]。在髋关节置换术的围手术期，老年患者由于疼痛、功能障碍等原因常减少活动或不能活动，另外，在其他因素的作用下，常导致患肢甚至双下肢发生深静脉血栓[6]。目前，下肢深静脉血栓是临床比较重视的问题之一，其对患者的危害主要体现在局部和肺循环，其中，对局部的危害是可造成相应区域的血液回流障碍，从而导致肢体水肿、疼痛等，而对肺循环的危害则是血栓可随着血流到达肺动脉及其分支，造成急性或慢性肺栓塞，特别是急性肺栓塞，可导致患者出现呼吸困难、胸痛的症状，严重者可发生猝死，是造成患者住院期间猝死的常见原因之一，尤其是大手术后、恶性肿瘤及长期卧床的住院患者[7-8]。目前，临床上对于老年髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防较为重视，预防策略主要分为两种：（1）采用抗凝药物进行预防，可有效减少血栓形成，但可能会增加部分患者的出血风险[9-10]；（2）采用物理方法进行预防，例如弹力袜、间歇性气压治疗等，促进下肢深静脉血液回流，但对部分下肢骨折的患者可能不太适用[11-12]。目前，关于低分子肝素预防老年髋关节置换术后下肢深静脉血栓的研究较少。本研究探讨了低分子肝素对老年髋关节置换术后患者住院期间下肢深静脉血栓形成的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年3月至2022年5月于首都医科大学附属北京天坛医院进行髋关节置换术的老年患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）首次接受髋关节置换术；（3）术前明确D-二聚体水平正常且无下肢深静脉血栓形成；（4）出院前复查D-二聚体。排除标准：（1）除髋关节之外的恶性肿瘤；（2）合并凝血功能障碍；（3）合并自身免疫性疾病；（4）人工髋关节翻修；（5）临床资料不完整。根据纳入、排除标准，最终本研究共纳入80例进行髋关节置换术的老年患者，并根据是否使用低分子肝素将患者分为治疗组和对照组，每组40例。两组患者的年龄、性别、吸烟情况等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 干预方法

对两组患者术后均进行常规干预。治疗组患者在常规干预的基础上，于术后12 h内确定无活动性出血后皮下注射低分子肝素注射液，每次0.4 ml，每天1次，直至出院，出院后改为口服利伐沙班10 mg，每天1次。随访期间，监测出血现象并定期复查D-二聚体。

1.3 下肢深静脉血栓的诊断

所有患者于出院前均复查血清D-二聚体水平，若D-二聚体水平升高（＞0.5 mg/L），则进一步进行下肢深静脉超声检查，若下肢深静脉超声存在以下发现，则可临床诊断下肢深静脉血栓：（1）深静脉血管内可见团块状、条索状或泥沙样实性回声；（2）彩色多普勒超声检查显示局部血流信号消失或明显减弱；（3）远端血管管腔显著增宽。若D-二聚体复查结果正常，则可排除血栓性疾病。

1.4 数据收集及观察指标

收集所有患者的临床基本信息，其中，术前信息包括年龄、性别、身高、体重、基础疾病、不良嗜好、术前血液检测指标、术前诊断结果等，手术信息包括手术时间、术中出血量、麻醉方式、是否使用骨水泥等，术后下肢深静脉血栓的预防措施等。术后复查D-二聚体水平和下肢深静脉超声。观察并比较两组患者术后住院期间下肢深静脉血栓发生情况、D-二聚体水平及出血情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病类型、手术相关指标的比较

两组患者的疾病类型、手术相关指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者疾病类型、手术相关指标的比较

2.2 术后住院期间下肢深静脉血栓形成发生情况的比较

术后住院期间，治疗组患者D-二聚体水平升高的比例为7.5%（3/40），低于对照组患者的25.0%（10/40），差异有统计学意义（χ2=4.501，P=0.034）。下肢深静脉超声复查结果显示，治疗组患者下肢深静脉血栓的发生率为5.0%（2/40），低于对照组患者的20.0%（8/40），差异有统计学意义（χ2=4.114，P=0.042）。两组患者术后住院期间均无出血现象发生。

3 讨论

老年患者容易发生髋关节骨折、股骨头坏死等问题，髋关节置换术具有确切的疗效，可以减轻患者疼痛，改善患肢功能，提升生活质量，目前已在全国范围内普及[13-14]，然而，老年患者术后由于多种因素常发生下肢深静脉血栓。本研究结果显示，术后住院期间下肢深静脉血栓的发生率为12.5%（10/80），但未使用低分子肝素治疗的患者术后住院期间下肢深静脉血栓形成的发生率高于使用低分子肝素治疗的患者，另外，两组患者术后住院期间均无出血现象发生。

进行大手术的患者术后发生下肢深静脉血栓形成属于临床常见问题[15-16]，其主要原因是患者术后卧床制动，特别是骨科下肢手术患者和存在血液高凝倾向的患者，如恶性肿瘤患者、合并多种慢性病的老年患者[17]。由于制动，下肢血液流动减缓，导致其对下肢肌肉的挤压作用减少，同时老年人的内皮功能下降，而骨折等疾病的应激、可能存在的感染等因素均可增加血栓形成的风险[18]。陈爱红等[19]的研究进行了基于Caprini风险评估模型的干预策略及应用于预防全髋关节置换术后深静脉血栓的效果分析，结果显示，对照组有11.7%的患者发生下肢深静脉血栓形成，而这些患者还包括了部分中青年患者。叶茂等[20]的研究分析了513例老年髋关节术后患者下肢深静脉血栓的发生情况，结果显示，下肢深静脉血栓形成的发生率为8.97%（46/513）；多因素分析结果显示，年龄≥75岁、体重指数≥28 kg/m2、糖尿病、使用骨水泥型假体、术后卧床时间≥3 d均是老年髋关节术后患者发生下肢深静脉血栓形成的危险因素；所有患者均使用了抗凝药物，其中，使用利伐沙班的患者303例，使用低分子肝素的患者210例，后者下肢深静脉血栓形成的发生率为10%（21/210），提示老年患者即使进行了抗凝治疗，也仍然存在发生下肢深静脉血栓形成的风险。游丰源等[21]的研究收集了50例进行全髋关节置换术或全髋关节翻修术的患者的临床资料，观察组术后采用阿哌沙班进行抗凝治疗，对照组采用低分子肝素进行抗凝治疗，各25例，分析了阿哌沙班和低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成的有效性和安全性，结果显示，观察组下肢深静脉血栓形成的发生率为8.0%（2/25），低于对照组患者的16%（4/25），因此，老年患者髋关节置换术后发生下肢深静脉血栓形成的风险较高，即使给予抗凝药物治疗，仍然有患者会发生下肢深静脉血栓形成。

低分子肝素是预防和治疗血栓性疾病的主要药物之一，特别是在冠心病血栓性事件的治疗中具有重要作用[22]。近年来，低分子肝素逐渐用于骨科患者下肢深静脉血栓形成的预防中[23]，抗凝效果确切，安全性高，不需要监测凝血功能，使用方便，但需要注意术后出血。本研究结果显示，低分子肝素具有较好的安全性，能够降低下肢深静脉血栓形成的发生风险。本研究中，虽然治疗组患者使用了低分子量肝素进行治疗，但仍有2例患者发生下肢深静脉血栓形成，因此，对于老年髋关节置换术患者，即便使用了低分子肝素，仍应密切监测血栓形成情况。本研究属于回顾性研究，样本量较小，仍存在一定的不足之处，建议未来开展多中心、大样本量的前瞻性研究，进一步观察低分子肝素对老年髋关节置换术患者下肢深静脉血栓形成的预防作用。

综上所述，低分子肝素可以安全、有效地降低年髋关节置换术后患者住院期间下肢深静脉血栓形成的发生风险，可在临床中适当地推广使用。