宋玮麒,吕 璐

急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)(<2周)是临床上急危重的心血管疾病之一,其临床表现复杂多样,发病凶险,病死率高,近年来呈逐年上涨趋势。未经治疗的AAD病人3%即刻猝死,24 h病死率为33%,48 h病死率为50%,7 d内病死率为75%,2周内病死率高达80%[1]。该疾病的手术需在体外循环下进行,而其术后的胃肠道并发症(gastrointestinal complications,GIC)是较少见的,但却是术后发病率和死亡率的严重危险因素[2-7]。在一项4 883例成年病人的综合性大学医学中心的研究中表明接受体外循环术后GIC的发生率为2.9%,中位并发症时间为8 d,GIC病人30 d死亡率为23%[8]。另一项研究发现StanfordA型外科手术后消化道出血难以发现且病程较长,多数Stanford A型主动脉夹层手术后出现的消化道出血经历了一个漫长的过程,部分病人可在大量出血前数日表现出大便隐血阳性,常规检查大便隐血可能对术后消化道出血有一定的预警作用。单纯的大便隐血阳性病人经过积极干预也有可能转为阴性从而避免大量出血的发生[9]。因此,在重症监护病房(ICU)护理工作中对Stanford A型外科手术后病人的护理措施及护理观察显得尤为重要。我院于2022年4月收治1例Stanford A型主动脉夹层外科手术治疗后横结肠病变伴消化道出血的病例,现将护理报告如下。

1 病例介绍

病人,男,年龄37岁,于2022年4月12日病人突发撕裂样胸痛,在当地医院给予拜阿司匹林300 mg和波立维225 mg口服,CT血管造影检查(CTA)提示主动脉夹层,为求诊治转诊我院,急诊以“主动脉夹层”收入院。完善术前准备后急诊下行“Bentall+全弓置换+象鼻支架置入+冠状动脉旁路移植术+延迟关胸”术,术毕返回ICU。病人术后出现急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)、凝血功能差、肺部感染、心功能不全、缺血缺氧性脑病、术后切口愈合不良等问题,后给予病人气管插管呼吸机辅助呼吸、床旁连续肾脏替代治疗(continuousrenalreplacement therapy,CRRT)、维护心功能、调整血容量、稳定内环境、抗感染及对症支持等治疗后病人病情暂稳定。病人于入院后17 d突发消化道出血,肛管引流暗红色液体约700 mL,血红蛋白(Hb)78 g/L(输血后)。给予病人醋酸奥曲肽持续泵注止血、红细胞输注纠正贫血后出血仍未减少,且胃管内可见咖啡渣样胃内容物,粪便潜血试验提示呈阳性。入院22 d于ICU床旁气管插管全身麻醉下行急诊内镜下止血,内镜可见升结肠散在糜烂灶,横结肠可见一大小约2.5 cm×2.0 cm不规则新生物,新生物表面广泛渗血及一处小动脉大量出血。给予钛夹15个钳夹基底部后未再见活动性出血。术后病人消化道出血仍未好转,间断便血,Hb 66 g/L。于入院后25 d血便3次,量约1 500 mL,考虑再出血可能性较大,后行ICU床边全身麻醉下急诊内镜止血(二次手术),内镜可见横结肠中段钛夹缝合部位部分创面持续渗血,给予内镜下分散注射聚桂醇硬化剂联合组织胶涂抹钛夹缝隙后创面未见渗血。经二次内镜止血手术后病人出血情况并未改善,病人于入院后27 d解血便1次,量约400 mL,经急诊内镜下可见肠道大量血凝块(3次手术),横结肠创面处大量钛夹附着,仍可见鲜血渗出,病变部位扩大至4 cm×4 cm。经多次内镜止血效果不佳后遂请普外科会诊,于当日急诊行“腹腔结肠镜联合探查+横结肠部分切除吻合术”,术毕返回ICU。病人术后血流动力学稳定,肝肾功能正常,未见明显消化道出血。经抗感染、维护心功能、抑酸护胃、控制血压、调整血容量、稳定内环境等治疗后病人于入院32 d转入普通病房继续治疗,后病情好转于入院44 d康复出院。

2 护理

2.1 横结肠病变出血性休克的护理措施与急救

2.1.1 出血性休克急救的护理措施 有研究显示接受各类型心脏手术后GIC主要的病理原因是急性胰腺炎、麻痹性肠梗阻和急性胆囊炎,肠系膜缺血和胃肠道出血也偶有发现。因横结肠病变导致的消化道出血十分罕见[9]。病人发生消化道出血时护理人员应做好急救准备,准备抢救车、除颤仪至床旁,除中心静脉置管外另需建立外周静脉通路,用于输血、补液。准备血管活性药物并选择中心静脉输注,可采用ARROW 7.0三腔中心静脉置管,血管活性药物应当使用单独通路输注,防止因药物混杂引起循环波动。发生便血后遵医嘱配制耐信(注射用艾司奥美拉唑钠)80 mg、善宁(醋酸奥曲肽注射液)0.4 mg持续经静脉泵入,保护胃黏膜,止血。提前查看交叉配血结果,为输血做准备。留取血液标本时避免使用动脉置管,以免影响循环监测。大量便血时可引起周围循环衰竭,为纠正休克,根据病人情况给予液体复苏,使用晶体、胶体交替输注,使血压维持至90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,心率100/min以下,待生命体征稳定后可减慢输液速度。因失血性休克存在不同程度的缺氧,为纠正缺氧对机体的危害,必要时给予病人呼吸机辅助呼吸。昏迷病人应加强呼吸道管理,及时清理口鼻咽腔分泌物、呕吐物,以防吸入气管引起窒息。行内镜止血前提前铺放吸水性中单防止因排泄物污染床单,在更换床单过程中避免反复搬动病人引起循环波动或再出血。术中与麻醉医师共同监测病人生命体征,警惕病人因低血压导致组织低灌注造成器官功能损害。

2.1.2 消化道出血的皮肤护理 病人需要长期卧床时为了减少因排泄物导致肛周破溃的情况发生,可给予病人特殊肛管引流,使用7.5号气管插管代替肛管置入深度15～20 cm,注入空气使气囊压力维持25～30 mmHg,每隔2 h气囊放气1次,避免肠壁长期受压缺血,与普通肛管相比,使用气管插管代替更不易使管道从肛门脱出导致大便失禁或堵塞管道,并且便于观察排泄物性状。使用湿纸巾清洁病人肛周后,可使用氧气管连接氧源吹干皮肤,再使用3M液体敷料喷涂。如病人发生肛周潮红、湿疹、破损等情况,可清洁皮肤后使用美宝(湿润烧伤膏)均匀涂抹,美宝在治疗小面积皮肤缺损时更有利于创面的快速愈合[10]。考虑病人持续行胃肠减压,留置胃管时间较长,为避免皮肤受压,选用T形导管固定贴固定管道,胃管末端使用高举平台法,呈“U”形固定至右侧面颊部。为减少术后搬动病人导致钛夹脱落出血,术后嘱病人保持半卧位、减少床上活动、翻身等操作在护士协助下完成。

2.1.3 饮食护理 针对病人病情,为病人制订合理饮食计划。定期行营养筛查,使用营养风险筛查2002(NRS-2002)评分表评估病人营养状态,如评分>3分时需告知医生联系营养科会诊。为减少胃肠黏膜刺激,发生消化道出血后应立即暂停肠内营养输注,使用脂肪乳氨基酸17葡萄糖19%注射液(卡全)1 540 mL+ω3鱼油脂肪乳注射液(尤文)100 mL配制肠外营养液以70 mL/h持续泵入。经外科手术,评估病人肠道功能恢复后鼓励病人经口进食。予病人由流食至半流食过度,考虑术后易产生肠道应激反应,可添加短肽型营养素供给,短肽型肠内营养制剂治疗可有效改善其营养状况,且不良反应较少[11],是重症病人较理想的营养来源。

2.2 体外循环术后凝血功能障碍合并消化道出血的预警观察

2.2.1 体外循环术后凝血功能障碍的预警观察 近年体外循环术(cardiopulmonary bypass,CPB)在心脏外科使用广泛,是心脏直视手术必不可少的前提条件,对于接受体外循环心脏手术病人,术后发生重度凝血功能障碍会对预后产生严重不良影响[12],可能有二次手术甚至死亡的风险。该病人转入ICU后8 h内心包纵隔引流量为200～400 mL/h。床旁动脉血气分析提示总血红蛋白(tHb)72.6 g/L,血压波动在(90～100)/(60～70)mmHg,实验室检查提示部分凝血活酶时间(APTT)39.7 s,血浆纤维蛋白原(FIB)1.66 g/L,考虑出现失血性休克、凝血功能障碍。基于此,为严密观察病人出血量预防出血性休克,护理观察要点:①手术后1 d每隔30 min统计1次病人心包纵隔引流量向医生报告,同时观察引流是否通畅,间断挤压引流管防止因血凝块堵塞管路发生心包压塞或引流不畅,减少因护理观察不及时导致的不良后果。②每日01:00、09:00、17:00定时行口腔护理,重点观察口、鼻、咽喉黏膜完整情况、有无出血点。每日00:00、08:00、16:00行皮肤清洁及尿道口护理,重点观察病人皮肤、尿道口情况,查看有无皮下出血点及尿道出血,记录观察结果,如有出血及时告知医生,遵医嘱处理。防止凝血功能较差期间发生黏膜出血导致血容量的丢失。③每隔4 h进行动脉血气分析1次,监测病人Hb,Hb<80 g/L时应及时告知医生,提示病人Hb低于机体所需。④减少使用肝素盐水(我科常规使用0.9%氯化钠250 mL+肝素钠1 250 U),避免使用非计划的外源性抗凝药物。使用抗凝药物前,观察病人有无出血倾向,与医生核实给药途径、给药目的后再给病人使用。⑤对疑似发生肝素诱导的血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia,HIT)病人在实验室检查结果未出明确诊断前,可前瞻性禁用肝素并在床头显眼处张贴“疑似HIT病人”标识提示,停用肝素抗凝改选阿加曲班等凝血酶抑制剂,同时将冲管肝素盐水更换为生理盐水250 mL。并遵医嘱定期复查凝血功能,密切关注病人APTT指标,预防重度凝血功能障碍。

2.2.2 消化道出血的预警观察 护士往往是发现病人病情变化最及时的,但需要具有一定的工作经验和丰富的专科知识。通过动态观察病人生命体征变化,可以及时发现病人是否发生循环波动。床旁使用纸质单据记录,1 h统计病人出入量1次,准确判断病人是否出现早期失血性休克。倾听病人是否有腹痛腹胀的主诉,有无四肢湿冷、面色苍白、出汗、烦躁等出血征兆。病人体外循环术后可能出现的肠应激状态与再灌注损伤可能导致肠黏膜的损伤,及时观察病人胃液性状,排便后仔细查看病人粪便情况,重点观察颜色、性状、量,以判断病人消化道出血情况。使用直肠体温探头置于直肠,动态监测中心体温,预防感染。凭借护士详细的护理观察与预警意识,可以在临床工作中较早观察到消化道出血的前期异常体征,及时对症处理,改善病人预后情况。

2.3 肺部感染、重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、膈肌麻痹致脱机困难病人的康复计划 研究显示早期康复锻炼有利于外科术后恢复,能减少并发症的发生[13]。在本案例中根据病人主动脉夹层并发消化道出血的特点,我科康复小组与护理团队综合讨论,以循证护理为基础[14],制订了针对该病人的全面康复计划。针对不同病情发展阶段给予具体康复措施。①病程早期:使用带管呼吸期间积极调整机械通气策略,间断使用持续气道正压法为病人进行肺复张,压力支持设置30～40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),持续20～30 s,每隔8 h进行1次。体位治疗策略为半卧位及侧卧位,保持床头抬高30°～45°,每隔2 h翻身1次。四肢及关节部位行被动运动。②病程中期:病人此期间肺部感染严重合并膈肌麻痹,且并发消化道出血,调整病人体位治疗策略为增加每日行侧卧位60°～90°行体位引流1次,每次1～2 h。经气管切开后间断行自主呼吸试验(spontaneous breathing trial,SBT)。发生消化道出血前使用智能康复脚踏车行下肢功能锻炼,每日10～15 min,由被动运动阶段至主动运动阶段,再向阻力运动过度。③病程后期:为使肠道功能恢复,炎症局限,调整体位治疗策略为半坐卧位与侧卧位轮换,保持2 h半坐卧位后更换至左侧或右侧卧位2 h。半坐卧位时尽可能保持床头抬高至60°,利于病人腹部情况改善以及膈肌正常下降。每日在康复师帮助下在床旁短暂站立1次,根据病人情况逐渐增加时长,以不超过15 min为宜。后病人在精心护理下病情好转入院后32 d转入普通病房,转由康复小组持续跟进后续治疗。

3 小结

体外循环心脏手术后GIC的发生率和患病率较低,但其发病率和死亡率值得关注。虽然近半数病人可以保守治疗,但需要手术干预的病人仍高达30%且总体30 d死亡率为12.1%。GIC的密切监测、及时诊断和充分的跨学科治疗是治疗的关键[9]。制定针对性的管理策略,合理调配护理人力资源,建立多学科合作的急救绿色通道,确保主动脉夹层病人的有效救治[15]。国内目前尚无关于体外循环心脏手术后GIC的多中心大样本研究,该病例的横结肠病变致消化道出血在国外相关研究[2-7]中也属于较罕见的病理学改变。在Stanford A型主动脉夹层手术后发生横结肠病变伴出血性休克病人的护理过程中,护理预警观察、护理措施及康复护理显得尤为重要。该病例报道使国内对于心脏术后处理并发症的护理水平得到提升。强化专科技术,积累复杂病例的护理经验,使病人身体、心理健康受到更高水平的保障。