洪馨 史继刚 汪东亮 孙雯雯

(宿迁市第一人民医院急诊医学科,江苏 宿迁 223800)

流行病学研究显示,慢性阻塞性肺疾病(COPD)多发于老年人,发病率呈逐年升高趋势,急性加重期会使肺功能明显降低,威胁患者的生命安全〔1〕。COPD患者病情反复发作和急性加重最终引发全身性并发症,以呼吸衰竭最为多见〔2〕。老年COPD合并呼吸衰竭患者一旦急性发作会危及生命安全,准确评估患者预后对治疗方案的制定具有重要意义。γ-谷氨酰转移酶(GGT)以往用于肝病的诊断,研究发现,其可作为氧化应激的早期标志物参与肺组织病变的发生与发展〔3〕。半胱氨酸蛋白酶抑制剂(Cys)C是一种可通过肾小球滤过的低分子蛋白质,常作为评估肾功能的敏感指标,研究发现,还可用于评估呼吸系统疾病、心血管疾病的预后〔4〕。C反应蛋白(CRP)是反映人体炎症反应的敏感指标,可用于COPD病情进展的评估〔5〕。人体正常生理状态下乳酸含量不高,但当无法获得足够氧气时会造成乳酸含量增加,若未及时清除会威胁患者的生命安全〔6〕。本研究探讨血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率在老年COPD合并呼吸衰竭中的变化和意义。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年1～10月宿迁市第一人民医院收治的老年COPD合并呼吸衰竭患者92例。纳入标准:①符合2013年修订的中国COPD诊疗指南中的诊断标准;②因COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭入院,暂停吸氧或未吸氧20 min后血气分析结果显示,动脉血氧分压<60 mmHg,和(或)二氧化碳分压>50 mmHg;③年龄≥60岁,随访资料完整。排除标准:①合并肺大泡、间质性肺部疾病、气胸;②有肺癌、神经肌肉疾病史;③合并肾功能不全、血液疾病等可能影响血清乳酸浓度。其中男71例,女21例;年龄60～75岁,平均(65.95±5.27)岁;COPD病程8～22年,平均(14.61±3.39)年;出院时氧分压60～75 mmHg,平均(69.04±4.62)mmHg;出院时二氧化碳分压50～63 mmHg,平均(55.92±3.86)mmHg;6 min步行距离154～221 m,平均(179.56±15.39)m。本研究经医院伦理委员会审核批准,患者签署知情同意书。

1.2治疗方法 老年COPD合并呼吸衰竭患者入院后均给予心电监测、血压监测、血氧饱和度监测,根据具体症状表现进行口鼻面罩吸氧、经鼻导管吸氧,建立静脉通路,止咳、祛痰、营养支持、维持水电解质平衡、抗感染等治疗。部分无法自主呼吸的患者采取气管插管、气管切开接有创呼吸机辅助通气治疗。出院后均进行长期家庭氧疗。

1.3随访与分组 患者出院后进行3年随访,采取门诊复查、电话随访、入户随访等相结合的方式,记录急性发作再入院情况,分为急性发作组(n=20)和未急性发作组(n=72)。同时记录生存情况,进行Kaplan-Meier曲线分析。

1.4血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率检测 分别于入院时、出院时及急性发作组再入院时,采集空腹外周静脉血4 ml,离心收集血清,4 ℃保存待测。使用γ-谷氨酰转移酶测定试剂盒检测GGT水平,试剂盒购于江苏麦得科生物有限公司;免疫比浊法检测CysC水平,试剂盒购于上海诺宁生物有限公司;免疫投射比浊法检测CRP水平,试剂盒购于上海康朗生物科技有限公司。另采集患者股动脉血1 ml,使用动脉血气生化分析仪检测患者血清乳酸水平,计算6 h乳酸清除率。

1.5统计学分析 采用SPSS25.0软件进行LSD-t检验,生存情况进行Kaplan-Meier曲线分析,血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率对急性发作再入院和生存情况的预测价值进行受试者工作特征(ROC)曲线分析。

2 结 果

2.1两组血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率水平比较 两组入院时,血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率水平差异无统计学意义(P>0.05);出院时,两组血清GGT、CysC、CRP均明显低于入院时,6 h乳酸清除率明显高于入院时(P<0.05);出院时未急性发作组血清GGT、CysC、CRP明显低于急性发作组,6 h乳酸清除率明显高于急性发作组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率水平比较

2.2急性发作组患者不同时间段血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率水平比较 急性发作组再入院时血清GGT〔(54.82±9.14)U/L〕、CysC〔(1.95±0.58)mg/L〕、CRP水平〔(24.67±3.92)mg/L〕明显高于出院时,6 h乳酸清除率〔(14.75±4.02)%〕明显低于出院时(t=24.526、8.089、21.371、14.615;P=0.000、0.027、0.000、0.001)。

2.3出院时血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率对急性发作再入院的预测价值 血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率单独和联合检测对老年COPD合并呼吸衰竭患者急性发作再入院均具有较高的预测价值(P<0.05);其中血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率联合检测的预测价值最高,特异度明显高于各指标单独检测。见表2、图1。

图1 出院时血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率对急性发作再入院预测价值的ROC曲线

表2 出院时血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率对急性发作再入院的预测价值

2.4老年COPD合并呼吸衰竭患者3年生存情况的Kaplan-Meier曲线分析 血清GGT≥22.37 U/L、CysC≥1.06 mg/L、CRP≥4.20 mg/L及6 h乳酸清除率<24.18%的老年COPD合并呼吸衰竭患者3年生存率明显低于血清GGT<22.37 U/L、CysC<1.06 mg/L、CRP<4.20 mg/L及6 h乳酸清除率≥24.18%的患者(Log-rankχ2值分别为12.583、13.016、10.524,均P<0.05)。见图2。

图2 老年COPD合并呼吸衰竭患者3年生存情况的Kaplan-Meier曲线分析

2.5出院时血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率对患者3年生存情况的预测价值 血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率单独和联合检测对老年COPD合并呼吸衰竭患者3年生存情况均具有较高的预测价值(P<0.05);其中血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率联合检测的预测价值最高,特异度明显高于各指标单独检测。见表3、图3。

图3 出院时血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率对患者3年生存情况预测价值的ROC曲线

表3 出院时血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率对患者3年生存情况的预测价值

3 讨 论

COPD所致的呼吸肌疲劳加重会引发呼吸衰竭,患者在住院治疗控制病情的基础上,仍需要长期居家氧疗。受免疫系统功能衰退的影响,老年COPD合并呼吸衰竭患者对病原菌的抵抗力明显减弱,长期氧疗过程中易出现呼吸道反复感染,诱发病情急性加重〔7〕。当老年COPD合并呼吸衰竭患者因急性发展再入院时,插管率和死亡率明显提升,在威胁患者生命安全的同时也增加了家庭的经济负担〔8〕。因此,降低患者急性发作再入院率对改善治疗预后具有重要意义。GGT最先用于临床对酒精肝等肝脏疾病的诊断,研究发现,GGT还存在于肺、胰、心、脑等组织中,上述器官病变也可能造成GGT水平升高〔9〕。研究显示,随着GGT水平的升高心血管不良事件的发生率明显增加,特别是脑卒中的病死率,提示GGT有成为心血管不良事件预测指标的潜能〔10〕。但目前关于COPD合并呼吸衰竭患者GGT表达特点及意义的研究仍十分少见。

CysC是在人体组织和体液中广泛分布的可溶性低分子蛋白,其在外周血中的浓度变化不受肿瘤、感染等因素影响,且与日常饮食、性别、体表面积等无关〔11〕。相关研究显示,血清CysC变化与气道炎症和修复过程密切相关,是气道纤维化的标志物〔12〕。亦有研究显示,CysC参与调控的炎症反应可能与缺氧环境中巨噬细胞、中性粒细胞水平变化有关〔13〕。CRP能够反映人体全身性炎症反应程度,COPD急性发作期患者血清CRP水平明显升高,随着炎症状态的改善,细胞因子分泌量的减少,CRP水平也降低,可作为评价COPD急性感染的指标〔14〕。乳酸是人体在无氧条件下的糖代谢产物,正常情况下体内含量很低,当急性呼吸窘迫综合征发生时,组织缺氧引发人体无氧代谢,乳酸水平升高,导致乳酸酸中毒〔15〕。血清乳酸水平变化能够敏感反映出人体组织缺氧程度,其水平越高提示缺氧程度越重。但仅测定某个时间点的乳酸水平无法有效判断缺氧严重程度,需要进行动态监测,计算乳酸清除率来评估。

本研究结果提示,老年COPD合并呼吸衰竭患者经过针对性治疗后GGT、CysC、CRP明显降低,6 h乳酸清除率明显升高,出院时水平与出院后急性发作风险可能存在关联。进一步分析结果提示,GGT、CysC、CRP升高,6 h乳酸清除率降低是急性发作的主要原因之一。ROC曲线分析结果提示,血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率能够综合评估老年COPD合并呼吸衰竭患者的机体状况,预测急性发作再入院和死亡风险,且与患者生存时间明显相关,可用于治疗预后的评估。