沈逸潇，陈允允，奚凯雯，戴正悦，余慧，方琼

1.上海交通大学护理学院，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025

护理技能由技术技能(technical skills，TS)和非技术技能(non-technical Skills，NTS)两部分构成，二者共同保障患者的诊疗安全[1]。长期以来，国内传统临床技能教学偏重于临床TS的培训，因而在广大医护人员和医学生的潜意识中，培养临床技能似乎等同于培训TS。护理服务质量不仅与护士的基础知识、专业技能、实践能力有关，还与护士的个人素养、沟通能力、合作协调能力等有重要关联。研究发现当医疗团队的NTS水平较低时，患者的生存率也会降低[2-3]。有研究报道目前临床的护患纠纷多与情境感知能力不够、沟通不恰当、护士团队合作能力不足等NTS有关[4]，因此越来越多的研究开始关注医务工作者NTS 的水平和培养。本文对应用于护理教学中的NTS 培训的最新进展及评估工具进行综述，以全面加深对NTS的认识与理解，为护理NTS的培训及相关课程的设计和进一步推广提供参考。

1 NTS的概念及内涵

NTS 的概念最初来源于航空领域，欧洲联合航空局将NTS 总结为合作、领导与管理、情景意识、决策4大类[5]。目前国际上对NTS 尚未形成正式的定义，NTS 又称非操作性技能、软技能(soft skills)，是与TS相对的概念，是一种个人内在的、能够促进TS 和知识应用的工作技能[6]。Pulich等[7]认为，在卫生保健领域，NTS 指学习和实践的技能,如移情、社交能力等。Flin等[8]将NTS 分为7 类，即情境感知、决策制定、沟通能力、团队协作、领导能力、压力管理和应对疲惫，该分类已成为临床实践中衡量NTS 表现的重要结构框架[1]。由此可见，不同领域NTS的内涵有所侧重和不同。护理NTS 是指与护士的技术专长没有直接关系，但在维护患者安全方面至关重要的个人内在品质、人际交往技能及管理技能[9]，有助于提高护理服务、促进护理人员的专业发展[10]。护理NTS不仅可以独立运用到护理实践之中，也是正确运用护理TS的前提与保障。

2 NTS培训的重要性

有研究认为医疗差错是人为因素和系统因素的结合，在医疗保健方面多达80%的错误与NTS的不足诸如沟通能力不强有关[1]。NTS在一定程度上起着比TS 更为重要的作用，临床工作的有序开展离不开NTS，而开展NTS 培训有助于减少临床工作差错、提高护理服务质量[11]，故对护理人员实施NTS 的教育与培训有非常重要的实践意义。

2.1 增强情境感知和决策制定 情境感知是指在一定的时间和空间中感知环境中的各种元素，理解它们的意义以及预测将来的状态。情景感知要求具备收集、解释信息，预测未来状态的能力。决策制定可被定义为做出一个判断或者一个选择的过程，有时也指为满足特定情况需要而采取的行动过程。决策制定要求具备评估情况、实施应对方案并审查结果的能力[8]。Ahmed等[12]对妇产科住院医师进行了NTS培训，研究发现学员在情境感知及决策能力等方面都有显著提高。

2.2 促进沟通能力、团队协作和领导能力 沟通是信息反馈或回应、观念和感受的交流，沟通能力是一种管理工具，要求具备清晰简洁地发送信息并正确接受信息的能力[8]。团队领导力是指协调和指导团队成员行为的能力，包括鼓励成员协同工作、评估成员表现、分配任务、制定规划和组织实施等[8]。良好的团队协作能力不可或缺[13]，而一个好的领导者有助于推动团队工作，提升团队水平。

2.3 提升个人资源管理 个人资源是指自我方面的能够给予个人控制感和影响力的资源，如反思性行为、自我效能感等，有助于帮助医护人员成功应对环境、改善压力及疲惫[14]。压力是人与环境之间的一种特殊关系，这种关系是繁重的或超出可控资源的，会危及人们的健康。疲惫指身体上的极度疲劳感和心理上的倦怠情绪。压力管理、应对疲惫的能力要求能够识别压力、疲惫产生的原因、认识影响并实施应对策略[8]。医护人员高强度高压力的临床工作易使其产生职业压力和疲惫，具备压力管理、应对疲惫的能力对保持良好的工作状态是非常必要的，但目前鲜有针对医护人员或医学生压力管理或应对疲惫能力的相关培训。

3 护理NTS评估量表

3.1 非操作性技能护理评估量表(Non-technical Skills-Nursing Assessment Scale，NTS-NAS) 国外学者Pires等[15]开发了NTS 护理评估量表(NTS-NAS)，该量表由15个维度构成：包括了解环境、预测和计划、尽早寻求帮助、锻炼领导力和追随能力、分配工作量、调动所有可用资源、有效沟通、使用所有可用信息、预防和管理固定错误、交叉检查、使用认知辅助、反复评估、良好的团队合作、明智地分配注意力和动态设定优先次序，共计63 个项目。该量表使用Likert 5 级计分法，选项“完全不同意”，“部分不同意”，“既不同意也不反对”“部分同意”和“完全同意”分别计为1～5分，以及“不适用”选项，量表的内部一致性信度Cronbach's α系数为0.94。该评估量表既可用于护理课程的学习，也可用于临床具体的培训项目中。

3.2 护理非技术技能测评量表 我国学者付艳芬等[9]构建了护理非技术技能测评量表，将护理NTS分为社会技能和个人技能两大方面，形成包括人际关系技能、组织管理技能、自我管理技能、职业情操、认知技能和测谎量表在内的6个分量表，共计56 个项目的正式测评量表，该量表使用Likert 5 级计分法，分别为“非常不符合”“不符合”“不能确定”“符合”和“非常符合”；“非常不符合”为1分，“非常符合”为5分，量表得分与NTS 能力成正比。整个量表的内部一致性信度Cronbach's α系数和分半信度达到0.80以上，分量表达到0.50 以上。该量表偏向于临床护理工作，主要适用于职业护士NTS 的评估[16]，有助于选拔新护士及客观评价在职护士的NTS。刘智群等[17]采用该量表对湖南省345 名护士的NTS 水平进行调查，结果发现护士的NTS仅处于及格水平,组织管理技能、认知技能水平等有待进一步提高。

3.3 护理本科生非技术技能测评量表 倪超[18]针对护理专业本科生研制了护理本科生非技术技能测评量表，此量表由基本技能、决定性技能和发展技能3 个分量表构成，基本技能分量表包括自我约束技能、职业素养与自我意识技能、法制与社会意识3个维度。决定性技能分量表包括辨析感知技能、人文关怀技能、人际关系技能、调节适应技能4个维度。发展技能分量表包括自我改善技能和领导管理技能2 个维度。该量表共包含46个条目，每个条目采用Likert 5级计分法，由完全不符合至完全符合分别计为1～5分。量表得分越高，则护生NTS的水平越高。量表的内部一致性信度Cronbach's α 系数为0.928，重测信度为0.993，分半信度为0.886。刘常莉等[19]采用情景模拟演练教学法对实习护生进行NTS培训，选取该量表对护生进行评价，结果发现情景模拟演练教学法能够有效提高护生各项NTS的得分。

4 护理教学中NTS培训

4.1 护理NTS 培训现状 国内外护理教育逐步认识到NTS 培训的重要性。我国护理NTS 的培训起步较晚，刘雪琴等[20]于20世纪90年代末报道了广州某医院在整体护理工作模式中提高护士NTS 的培养举措。目前各国的研究人员已针对不同层次、不同专科的护士及护生进行了NTS的相关培训。Jakobsen等[21]为高年级的医学、护理和护理麻醉专业的学生开发了一个基于高仿真模拟的短期课程，包括视频录制的实时模拟、汇报和互动讲座，课程结束后学员们的沟通、团队合作、领导能力有了提高。Ballangrud 等[22]在模拟ICU病房中对4 家医院共35 名ICU 护士进行培训，相同ICU专科的护士被分在一组，按顺序完成心脏骤停和创伤两个模拟场景。培训后学员强调了领导者的重要性，在紧急情况特别是患者心脏骤停的情况下，第一反应者发挥的领导作用有助于更好地指挥处理紧急情况。

4.2 护理NTS培训方式

4.2.1 情景模拟 医学教育中的情景模拟法主要以低仿真模拟和高仿真模拟为主，低仿真模拟包括病案讨论或角色扮演等，高仿真模拟是指在低仿真模拟的基础上加入仿真机器人，并允许学员与仿真机器人互动，使得整个教学过程更加真实[23]。有研究采用情景模拟演练教学法对实习护生进行培训[19]，包括抛出情景、自主学习、协作学习、角色扮演及总结评价5项内容，结果发现情景模拟演练教学法能够有效提高护生的各项NTS。低仿真度的假人和简单的监控设备足以创建一个模拟场景，但高仿真机器人更有利于展现真实情景，为参与者提供一个安全可控、交互式的学习环境，使参与者能够纠正错误并吸取教训[24]。使用仿真机器人可以为护生提供更实际的互动，有助于培养学生各方面的NTS。目前高仿真模拟已广泛应用于NTS 的培训之中，并取得了积极的效果[25]。情景模拟作为一种先进的教育方法，有利于提高护理NTS且相对安全。不仅是护理教育者，参加培训的学员们也认为情景模拟的培训方式是有效的。

4.2.2 跨学科团队培训 护士是团队的一部分，在医护团队合作中，若缺乏NTS 易导致不良事件，清晰完整的沟通可增强决策制定能力，领导者和团队其他成员的有效配合可以促进团队合作、提高团队绩效[26]。Reime 等[27]让护理专业及临床医学专业的学生参加了跨学科团队培训，学员们根据专业被随机分成44 组，各组可选择参与情景1(低容量休克)和情景2(过敏反应)，或参与情景3(发烧和低血糖)和情景4(外伤患者因颅内压升高而失去意识)。培训结束后，学员们强调了有效沟通对保障患者安全的重要性，该培训课程有利于提升学生沟通及团队协作能力，且为学生们提供了一个反思错误的机会。反思是学习的中心，对获得知识起着决定性作用，是产生改变的重要关键[28]。在培训课程之后可以加入反思性汇报，并通过提问的方式指导学员，有助于将相对抽象的NTS 具体化[29]。总之，跨学科团队培训有助于消除医务人员之间的沟通障碍、建立更好的团队合作，以提高临床实践的安全性。

4.2.3 互动讲座 NTS 在国外的手术团队中已应用了近20 年，但在国内却鲜有使用。郑昕等[30]将NTS 与专业知识相结合用于手术室器械护士的培训中，在培训开始前研究人员先对两组学员心脏手术的配合进行现场观察评分，然后对实验组学员进行每周1次共持续4周的互动讲座培训，实验组需在对照组常规专业知识培训的基础上对术中相应的NTS如势态意识、团队合作与交流、任务的管理进行讨论和学习。培训结束后再次对两组学员进行观察评分，结果发现结合NTS的培训效果要优于单纯的常规专业知识培训。手术室护士在经过NTS培训后，与手术医生的配合过程更加流畅和自信，更能获得手术医生的肯定。

4.3 护理NTS 培训层次 现有研究报道中NTS的培训对象有所局限，多为实习护生或低年资护士。但不同层次护士及护生的培养目标应有所区别，管理人员可在充分评估其综合素质的基础上，根据具体情况制定针对性的培训计划或课程[2]。将NTS培训引入本科护理的课程是很有必要的，学校应加强护理人文课程的教学，重视对护理专业学生道德品质和专业兴趣的培养，尤其重视提高其沟通、团队协作和情境感知的能力。对于处在成长期的低年资护士，管理者需重点培训其团队协作、决策制定和沟通的能力；而高年资护士一般有比较丰富的临床实践经验，对他们进行培训时需考虑更高层次的培训内容，如着重培训其领导能力及团队协作能力。

5 小结

护理人员NTS 水平的提高有助于为患者提供更优质的护理、提高患者满意度。然而，目前国内NTS培训在护理教学中的研究较为缺乏，且NTS的评估量表尚未广泛应用于相关培训的评价中。未来的研究可考虑从以下几点出发：(1)邀请临床护士及专家共同开发合适的模拟情景，进一步探索模拟仿真度的级别、学员参与度等因素对培训效果的影响；(2)在培训课程结束之后加入反思性汇报，利用反思促进转变；(3)对不同层次护士进行长期有针对性的、多样化的教学与培训，建立健全护理NTS 评价体系；(4)除了情景模拟、跨学科团队培训、授课讨论和互动讲座的方式外，也可结合临床实际加强线上教学，采用以问题为导向的学习(problem based learning，PBL)等多种培训形式。未来仍需更多科研设计严谨的研究，进一步探索NTS培训在护理教育中的应用效果。