何 君 ，辜学忠 ，林雅婷 ，李 凡

（1）云南省第一人民医院血液科/昆明理工大学附属医院血液内科;2）云南省血液系统疾病临床医学研究中心/云南省血液疾病临床医学中心，云南 昆明 650032）

弥漫大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是最常见的侵袭性淋巴瘤，其预后个体差异大，病死率仍然较高。在基因表达谱研究中，肿瘤微环境（tumor microenviroment，TME）的组成已成为DLBCL 预后的重要预测因子。调节性T 细胞（Regulatory T cells，Tregs）是CD4+T细胞的一个特殊亚群，其作用是抑制其他免疫细胞的激活，维持免疫系统稳态，抑制外围效应T细胞，控制对外源抗原的过度应答[1-2]。但在肿瘤中，Tregs 介导了TME 的免疫抑制状态，促进了肿瘤的免疫逃逸。已有研究证实在乳腺癌、卵巢癌、肝癌等实体肿瘤中，肿瘤浸润性Tregs 的增加预示着患者的不良预后[3]。而在DLBCLTME 中，笔者发现肿瘤浸润Tregs 增加对预后的影响存在着明显的差异[4]。Tregs 在DLBCL 中的作用似乎还不确定，可能是由于环境因素、肿瘤衍生产物和细胞因子的产生可能影响Tregs 的产生、招募和生存[5]。在DLBCL 中，Tregs 水平代表的预后也可能因位置或表型而变化[6]，本文就其在TME 的作用机制做一综述。

1 Tregs 介导DLBCL-TME 的免疫抑制状态

1.1 Tregs 通过产生免疫抑制细胞因子介导免疫抑制

Tregs 自身释放高水平的IL-10、IL-35、TGFβ 等介导免疫抑制[7]。Tregs 依赖IL-10 信号来维持Foxp3 的表达、存活和抑制活性[8]。IL-10 一方面通过STAT3 激活促进肿瘤细胞增殖，另一方面通过招募Tregs 促进免疫逃逸。IL-10 驱动激活肿瘤浸润Tregs 的增殖和积累，但不影响其免疫表型。功能性IL-10/IL-10R 轴的表达可以逃避T细胞驱动的免疫控制，并可能涉及Tregs 的招募和活性维持。Tregs 通过释放IL-10、STAT3 和VEGF 可以诱导肿瘤相关巨噬细胞向免疫抑制的M2 型转化[9]。TGF-β 也是Tregs 分化和维持抑制活性的重要中介因子。Tregs 通过整合素激活TGF-β1 的抗肿瘤作用[10]。Tregs 还可分泌IL-35，通过诱导PD-1、TIM-3 和LAG-3 在效应T 细胞上的表达，促进T 细胞衰竭，导致细胞周期阻滞和效应T 细胞增殖抑制。除此之外，IL-33 能促进Tregs 的分化，为炎症组织中Tregs 的积累和维持提供信号[11]。以上表明Tregs 可通过分泌IL-10、IL-33 等免疫抑制因子减弱抗肿瘤免疫，促进肿瘤增殖。

1.2 Tregs 通过信号通路介导免疫抑制

有研究证实，在DLBCL-TME 中，存在着Notch1 信号异常激活。Notch1 激活的成熟B 细胞具有一种新的免疫调节功能，通过IL-33-ST2 途径驱动T 细胞对Tregs 和Th2 细胞主导应答的免疫。Tregs 增加了细胞内PTEN 的水平，ICIRs 接收到的信号可能通过PTEN 传递。外源性激活的PTEN 沉默Akt 和mTOR 信号通路，将信号导向STAT5，诱导STAT5 磷酸化，从而促进Tregs 的增殖及其抑制功能和稳定性[12]。PDK1 在维持Tregs 内铁稳态以及维持Tregs 存活方面也非常重要[13]。Tregs 同时表达高水平的CD39 和CD73，诱导腺苷介导的免疫抑制途径，从而抑制效应T细胞功能和增殖[7]。腺苷信号通路可使NK 细胞活化受到抑制、抗原提呈细胞功能受损、Tregs 功能增强。除了上述通路以外，TNFR2 信号通路在TNFR2 高的肿瘤浸润Tregs 中被激活，并且TNFR2 激活的Tregs 可能帮助癌细胞逃脱免疫监控[14]。总之，Tregs 参与多种信号通路，共同形成TME 的免疫抑制状态。

1.3 Tregs 通过免疫检查点介导免疫抑制

免疫检查点是调节Tregs 和传统T 细胞的效应功能的关键分子之一，最常见的是CTLA-4、LAG-3、TIM-3、PD-1[15]。CTLA-4也被称为CD152，是一种白细胞分化抗原，在 Tregs 和滤泡调节性T 细胞等抑制性免疫细胞表面高表达。CTLA-4 表达较高的淋巴瘤细胞可诱导Tregs 细胞增殖。Tregs 可以通过依赖于CTLA-4 的方式下调树突状细胞上的CD80 和CD86 以抑制效应细胞激活[16]。对于恶性肿瘤患者，CTLA-4 高表达可显著抑制抗肿瘤免疫反应，促进肿瘤的生长和转移[17]。CTLA-4 可通过TGF-β 途径增加淋巴瘤干细胞数量，增强淋巴瘤细胞的增殖和侵袭能力。同时Tregs 上CTLA-4 的高表达可以抑制T 细胞的增殖，促进活化细胞的死亡及保持 Tregs 细胞的免疫抑制功能。PD-1 是巨噬细胞、树突状细胞和T 细胞表达的表面抑制受体。PD-1 与表达在抗原提呈细胞表面的PD-L1 结合后，通过抑制T 细胞中细胞因子的产生和细胞周期进程，在调节免疫应答中发挥重要作用。PD-1/PD-L1 通路同时抑制肿瘤特异性CD8+T 细胞的免疫活性，使肿瘤细胞逃脱T 细胞介导的肿瘤特异性免疫，从而促进肿瘤的发展[6]。但有研究发现组织中的PD-1+T 细胞似乎是有利的预后因素，而在外周血中CD4+PD-1+T 细胞浓度较高与低治疗疗效、较差的无事件生存和OS 相关[5]。而TIM-3 可能识别免疫衰竭的特点T 细胞亚群。TIM-3+Foxp3 +Tregs 相比于TIM-3-Foxp3+Tregs 分泌更多TGFβ、CD39、CD73、IL-10，表现出更强的抑制免疫、抵抗放疗的能力[18]。

除此之外，TME 中的其他细胞也参与免疫抑制状态的形成。调节B 细胞是一种可以和Tregs相互作用的细胞群，其可以分泌IL-21 与IL-35来诱导Tregs 的免疫抑制[9]。Th17 细胞是一组CD4+T 细胞，分泌IL-17A 和IL-17F，在一些肿瘤中有着抗肿瘤作用[19]。在DLBCL 的TME 中，Th17 细胞减少，Tregs/Th17 的比值增高，促进了免疫逃逸[20]。研究还发现CD8+T 细胞上Foxp3 的表达会限制其抗肿瘤效应[21]。这些表明DLBCLTME 中各种细胞共同参与构建局部的免疫抑制状态，促进了肿瘤细胞的免疫逃逸。总之，Tregs 通过细胞分子网络介导免疫抑制状态，从而保护肿瘤细胞免受免疫监视，因此笔者可以靶向Tregs促进抗肿瘤免疫。

2 Tregs 参与肿瘤血管生成

Tregs 参与多种非免疫抑制活动，如组织修复、血管重新编程等。Tregs 在血管生成中的作用已被证明与组织和环境高度相关，因此可以产生促或抗血管生成作用[22]。Tregs 可以分泌TGF-β 上调VEGF 水平促进血管生成。VEGF 也被证明可以直接刺激肿瘤环境中Tregs 的积累并协同作用于Tregs 的迁移[22]。TAMs 和肥大细胞通过释放VEGF、IL-8、成纤维细胞生长因子2 和TNF-α等促血管生成细胞因子促进血管生成。肥大细胞除上述以外，还通过调节基质金属蛋白酶和纤溶酶原激活物活性，刺激内皮细胞增殖和促血管生成因子的释放[23]。髓源性抑制细胞（MDSCs）也通过VEGF 促进血管生成。趋化因子配体12（CXCL12）或基质细胞衍生因子1（SDF-1），可以从骨髓中招募CXCR4+内皮细胞，参与肿瘤新生血管的生成。因此，靶向Tregs 可减少肿瘤新生血管的形成。

3 Tregs 在DLBCL 中的作用

在DLBCL 的TME 中，笔者发现肿瘤浸润Tregs 的数目较正常组织高。一些体外和体内实验结果表明，肿瘤细胞有能力塑造周围环境的组成。肿瘤细胞和肿瘤相关的免疫细胞如肿瘤相关巨噬细胞和MDSCs 释放CCL17、CCL22、CCL5、CCL6、CCL28 等趋化因子，激活Tregs 表达CCR4、CCR5、CCR10、CXCR3 等趋化因子受体，并将Tregs 从次级淋巴组织招募到TME[7，24]，同时也可以促使TME 中的常规T 细胞向Tregs 转化。多种研究表明肿瘤浸润Tregs 数量的增加提示预后好，但是也有报道Tregs 数量的增加与不良预后相关[25]。在GCB 型DLBL 中，Tregs 增加与预后良好相关，但在nGCB 型中，Tregs 增加可以与预后无明显相关。在DLBCL 外周血中，Tregs 低水平与不良预后相关[26]，因此血液中Tregs 的减少可能反映了TME 的招募，而最初诊断的肿瘤组织中更多的Tregs 可能代表了局部肿瘤微环境的免疫抑制[27]。血液中的Tregs 可以被招募至DLBCLTME，从而导致外周血的低水平与不良预后相关，但需要更多的研究证实。同时不同研究的差异也可能是TME 中的Tregs 表现出表型异质性，TME信号可以影响Tregs 的分化、增殖和免疫抑制活性[28]。Tregs 由表型异质性子集组成，并表现出可塑性特征。因此对于常规标准化疗无法取得缓解的DLBCL 患者，靶向Tregs 有助获得更好的生存。

4 治疗与展望

近年来，DLBCL 患者对利妥昔单抗联合CHOP 方案化疗的耐药逐渐增多，ICIs、CAR-T、造血干细胞移植等可延缓其进展。免疫调节药物如来那度胺可以干扰Tregs 的增殖、抑制Foxp3的表达，间接增强CD4+/CD8+T 细胞的杀伤作用，达到抑制肿瘤生长、繁殖的作用。而T 细胞亚群的倾斜、调节T 细胞亚群的扩大使免疫检查点、双克隆抗体、CAR-T 治疗疗效不佳[25]。Tregs 从TME 中部分消除可能对治疗有益，单独靶向Tregs 或与ICIs 联合靶向Tregs 可能有助于治疗癌症，克服Tregs 介导的肿瘤耐药，最大限度地提高肿瘤患者的治疗效果和免疫应答。预防Tregs细胞向肿瘤微环境迁移也可能是增强宿主抗肿瘤免疫的一种策略[29]。Tregs 细胞可以以多克隆Tregs 的形式直接用于治疗，也可以用对目标自身抗原具有高亲和力的受体工程，如TCR-Tregs 或CAR-Tregs。CAR-T 治疗会引起神经毒性和细胞因子释放综合征（CRS）和中性粒细胞减少症、贫血症、血小板减少症等副作用[30]。Tregs 在异体移植中的应用是减少或消除移植后长期使用免疫抑制的一种有希望的治疗方法[31]。到目前为止，多克隆到抗原特异性CAR-Tregs，正用于临床试验[32]。目前CAR-Tregs 的一个局限性是炎症条件会抑制其功能，甚至将其转换为常规T 细胞。因此，识别调控Tregs 功能和稳定性的途径是确定基因工程更稳定的Tregs 目标的关键。

综上所述，CAR-Tregs 用于移植的研究已经有了一个有希望的开始。而目前鉴于Tregs 群体功能的差异性，识别效应性Tregs，减少其在肿瘤微环境的聚集以及限制其功能可能是下一步精准治疗的方向之一。同时寻求Tregs 在恢复抗肿瘤免疫和预防免疫介导的不良事件之间的平衡，有助于提高疗效和安全性，使患者得到更好的生存获益。