甘考，刘厚强，蔡彦

广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院），广东 广州 510120

咳嗽是指邪气犯肺，肺失宣降，肺气上逆，导致出现咳吐痰液的一种疾病。《素问·宣明五气论》曰：“五气所病……肺为咳。”最早指出咳嗽的病位在肺，并且专立一篇《咳论》详细阐述咳嗽的病因病机及分类，最后以“五脏六腑皆令人咳”作出总结。东汉·张仲景秉承《黄帝内经》之旨，以“咳嗽发于肺，不专属于肺病也”开篇讲述咳嗽的病因分类，立《金匮要略·辨咳嗽水饮黄汗历节病脉证并治》，将咳嗽分为肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳，并留下射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、小青龙汤、麦门冬汤等治咳名方。历代医家均重视咳嗽的辨证治疗，并在前辈医家的基础上推陈出新，如明·张景岳便在《景岳全书·咳嗽》中总结咳嗽“止惟二证”，也就是后世多参考的“一曰外感，一曰内伤”的分类治法。清·黄元御亦在《四圣心源》作《咳嗽根原》一篇，宗先贤之训，对咳嗽进行了见解独特的探源，为后世医家诊治咳嗽提供思路。

黄元御（1705—1758 年）是清代乾隆年间的名医，其总结古今名医学说，集其大成为一家言，所著《伤寒悬解》《金匮悬解》《四圣心源》《四圣悬枢》《长沙药解》《伤寒说意》《素灵微蕴》《玉楸药解》均行于世。《四圣心源》为黄元御的代表作之一，该书学术思想源于中国古代哲学的气一元论，认为万物统一于气[1]。基于此，黄元御创立了“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”的一气周流理论及“中气如轴，四维如轮”的圆运动理论，构建了独特新颖的人体气化运动模式，认为人体疾病的发生与气化运动失常相关[2]。《四圣心源·咳嗽根原》正是基于此核心理论而作。本文就其中黄元御治咳学术思想进行分析，与同道共赏。

1 咳在肺胃，重在中气

咳嗽之根源，虽有张仲景“五脏之咳”在先，又有巢元方“十咳”在后，但历代医家多宗《黄帝内经》之说，认为咳嗽之根源在肺，多从肺论治。如《医学三字经·咳嗽》 言：“肺为脏腑之华盖，……客气干之，则呛而咳矣……病气干之，亦呛而咳矣。”提出咳嗽是内外病邪犯肺所致。纵使如李东垣、朱丹溪重视补益脾胃的大家，也多从培土生金的角度去阐述“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的肺脾关系，通过健脾化痰达到治疗咳嗽有痰的目的[3]。而黄元御则不然，其宗《素问·咳论》“此皆聚于胃，关于肺”理论，开篇即指明了咳嗽的脏腑根源是“肺胃之病”，提出一气周流理论中的“胃土右转，肺金顺下，雾气降洒，津液流通，是以无痰，呼吸安静，上下无阻，是以不嗽”观点，认为只有达到肺胃之气出现“右转顺下”这一正常人体气机循环的表现，才不会出现咳嗽。为更好地阐述正常的“一气周流”，黄元御又在《四圣心源·脏腑生成》中提到：“土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾，己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。”进一步指出了维持一气周流正常的气化运动模式，认为一气即指中气。中气居中，化生五脏之气而安其位、履其职，以脾胃中气为枢轴，肝肾之气左升，心肺之气右降，如此升降回旋，如环无端，即为一气周流。对于中气的概念，黄元御在《四圣心源·脏腑生成》中提及：“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气，中者，土也。”《四圣心源·劳伤解》又言：“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。”可见中气乃由阴阳交合所化生，为气机升降的枢轴，统乎于五脏的升降运动[4]。《圆运动的古中医学》将其描述为“人身中气为轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”，总结了“中土为轴、枢架四象（木、火、金、水）”圆运动的特点[5]。

黄元御认为，脾气和胃气通过升降斡旋，带动肺气左升右降，形成一个完整的循环，方可不咳。此外，中气在一气周流中的作用亦尤为显著，《四圣心源·劳伤解》有言：“戊己升降，全凭中气，中气一败，则己土不升而清阳下陷，戊土不降而浊气上逆。”“四维之病，悉因于中气。”强调了脾胃中气运转失常是一切脏腑疾病发生的根源。故在《四圣心源·咳嗽根原》中，黄元御开篇即阐明了主题“咳嗽者，肺胃之病”，将胃与肺并列为引发咳嗽的重要位置，彰显了黄元御的一气周流思想，指出中气循环的重要性。《四圣心源·咳嗽根原》曰：“胃土上逆，肺无降路，雾气堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作。”进一步阐述了肺胃气机的顺逆变化导致咳嗽的机制。此处虽只言胃，实为脾胃中气。因脾胃之气从属中气，为升降运动的统一体，相互依存，不可分割，故胃土降浊有赖于脾之升清，中气居中，为脾胃升降提供动力源泉。《四圣心源·中气》曰：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞，火降则水不下寒，水升则火不上热。……中气者，和济水火之机，升降木金之轴。”意为脾土左旋，肝木随己土上升，肝气宣达、温升、化热，生心火，肾水随肝木亦左升而上济心火；胃土右转，肺金随戊土下降，肺气收敛、清降、化寒，生肾水，心火随肺金右降而下温肾水。如此使得中土冲和，肝气宣升，肺气敛降，水火既济。依此之理，若胃土上逆，则肺金不敛，心火不降，同时脾失升清，肝失疏泄，最终水湿内停，水火不济，湿气不化，则如雾气堰塞，而脾湿停聚，则化生痰液，储于肺脏，阻碍肺气宣发与肃降，咳嗽乃成。

综上，咳嗽为肺胃之病，其根源在于一气周流、升降回环、如环无端的破坏，原动力在中气虚衰。

2 病在气机，其根阳虚

《素问·举痛论》言“余闻百病生于气也”，意指很多疾病的发生都是由于人体内气的运动失常，引起脏腑、经脉功能紊乱而致。作为气之主的肺，尤为如此。如前所述，黄元御基于“一气周流，中气为重”的学术思想，认为咳嗽病在气机，其言“肺金右滞而气病”，将肺病与气病划等号，认为治气即治肺，气机调畅而一气周流，则肺气宣降得宜。

气机升降浮沉在于中气的枢纽作用，倘若中气虚衰，不能斡旋四象，则一气周流紊乱而生百病，如咳嗽。黄元御认为中气虚衰的病机关键在于中土阳虚。现代有学者认为，中气的本质就是阳气，阳为主导，阴为随从[6]。而关于“阳主阴从”思想的论述，《黄帝内经》中早已有之，如《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”又言：“凡阴阳之要，阳密乃固。”《素问·阴阳应象大论》曰：“阳生阴长，阳杀阴藏。”上述种种论述无不体现了阳气的重要性和主导性。黄元御宗古先圣之要义，在《四圣心源·阳虚》中言：“病于阴虚者，千百之一；病于阳虚者，尽人皆是也。”在《四圣心源·阴脱》中又言：“后人不解经义，……悉以滋阴凉血，泻火伐阳，败其神明。”指出了阳气在人之重要性，提倡治病要重视扶阳抑阴。

对于咳嗽的病机，黄元御在《四圣心源·咳嗽根原》中指出“胃之所以不降，全缘阳明之阳虚”。意为正常一气周流、气机升降运动的破坏，全责之于阳明之阳虚，直接指明了中土阳虚为咳嗽发病的根本原因。对此机制的进一步解释，见其言：“太阴以己土而生湿，阳明从庚金而化燥，燥敌其湿，则胃降而脾升，湿夺其燥，则脾陷而胃逆。”联系《四圣心源·六气解》中关于“六气从化”的论述：“足太阴以湿土主令，手太阴金也，从母化气而为湿。手阳明以燥金主令，足阳明土也，从子化气而为燥。”可知，足太阴脾之湿土属于司化之气，足阳明胃之燥金属于从化之气，正常情况下，脾太阴湿气与胃阳明燥气相互制约，燥气胜于湿气则胃降而脾升，呈现正常的气机升降运动，倘若湿气胜于燥气则脾陷而胃逆，气机逆乱。而六气的偏见，源于子母之气的衰旺，此在《四圣心源·六气解》有言：“母气用事，子弱未能司权，则子从母化，子气用事，母虚不能当令，则母从子化，所谓将来者进，成功者退，自然之理也。”“究之一气之偏盛，亦缘于虚。”据此之理，“全缘阳明阳虚”意为“胃阳明燥金不及”，土为母，金为子，子弱则从母化气，故反助脾太阴湿土制胜，而足太阴脾和手太阴肺本为一对母子，手太阴肺以燥金主令，从母气——足太阴脾而化气为湿，若脾太阴阴寒湿土过盛，则手太阴肺化湿亦盛，脾气不升，肺胃之气不降，终致湿气泛滥，停聚于肺，形成咳嗽。《四圣心源·六气解·太阴湿土》中有言：“土之所以升者，脾阳之发生也，阳虚则土湿而不升，己土不升，则水木陷矣。”认为脾阳充足是一气周流的始动中枢，脾阳虚衰会失去运化之力，从而水湿停滞，脾气无法上升，导致一气周流无法转动，即脾太阴之阳虚以致土湿内盛，气机不运。由此可见，脾阳虚与前述阳明阳虚均可致土湿内盛、气机逆乱，从而引发咳嗽。对于脾阳和胃阳之间的关系，《四圣心源·劳伤解·阴阳》曰：“清气之左升，赖乎阴中之阳生，阳生则浮动而亲上，权在己土，浊阴之右降，赖乎阳中之阴生，阴生则沉静而亲下，权在戊土。”此处“阴中阳生”和“阳中阴生”体现了阴阳的可分特性。《素问·阴阳离合论》言：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大，不可胜数，然其要一也。”谓万事万物皆可无限分阴阳，故而脾阴中有阳，胃阳中亦有阴。从六气属性层面分析，脾太阴湿性属阴，胃阳明燥性属阳；从气机运动层面分析，阳主动，阴主静，阳气主升浮，阴气主降沉[7]。故脾太阴主升清而属阳，胃阳明主降浊而属阴，黄元御在《四圣心源·劳伤解·阴虚阳虚》中总结出“脾以阴体而抱阳魂”“胃土以阳体而含阴魄”的精辟理论。从脏腑关联性来说，脾胃又是密不可分的整体，从属于中气。因此笔者认为，黄元御所言“阳明阳虚”既指胃阳明阳虚，又为脾太阴阳虚。脾胃阳虚，引发中气虚衰，从而气机逆乱，脾不升清，胃不降浊，则寒湿内生，湿胜其燥，脾胃气机停滞，肺气不降，痰涎内生，由此阐述了咳嗽“病在气机，其根阳虚”的机理。

3 咳分阴阳，湿嗽燥咳

历代医家对咳嗽的辨证分类多有见解详述，如张仲景、巢元方多从脏腑分类，认为咳嗽有肺咳、肝咳、心咳、脾咳、肾咳等；朱丹溪、王纶提出“春、夏、秋、冬”四时之咳；张景岳、秦景明则多遵外感内伤之分。黄元御另辟蹊径，首先引用《素问·咳论》一言：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。”宗《黄帝内经》之法，认为咳嗽本源在于脾胃虚寒。在此基础上，黄元御从阴阳分论咳嗽，提出湿嗽与燥咳的分类，并加以解析：“缘足太阴之湿盛，则辛金从令而化湿，是生湿嗽；手阳明之燥盛，则戊土从令而化燥，是生燥咳。”《四圣心源·六气解·阳明燥金》论“阳盛之家……肺金恒燥，阴盛之家，胃土恒湿”，但“中气旺，辛金化气于湿土而肺不伤燥，戊土化气于燥金而胃不伤湿”。“太阴性湿，阳明性燥，燥湿调停，在乎中气”。认为咳嗽在于中气不足，其根为阳虚，阳虚则湿土内生，湿胜其燥，痰涎内生，上贮于肺，导致咳嗽、咳痰形成。对于燥咳，黄元御在《四圣心源·咳嗽根原》释言道：“手阳明以燥金主令，燥气旺则手太阴化气于庚金而不化气于湿土，一当胃逆胆升，刑以相火，则壅嗽生焉。”可见燥咳之形成，多因庚金燥胜和相火上炎。庚金即为手阳明大肠经，肺与大肠经相表里，大肠燥热则肺燥。《四圣心源·六气解》曰：“阴易进而阳易退，湿胜者常多，燥胜者常少……戊土化燥者，百不二三。”故阳明燥咳临证少见，更多为少阳相火上炎所致。黄元御在《四圣心源·六气解·少阳相火》释道：“其不下行而逆升者，由于戊土之不降，戊土与辛金，同主降敛，土降而金敛之，相火所以下潜也，戊土不降，辛金逆行，收气失政，故相火上炎。”故相火上炎其实源于胃土不降，胆随胃降，这是“一气周流，中气为重”思想的补充。相火上炎过盛，燥胜其湿，因此产生燥咳，在临证上表现为燥热之咳。

中医学认为，内生之热责之君火、相火，黄元御在《四圣心源·六气解·少阴君火》和《四圣心源·六气解·少阳相火》中有言：“君火虽降于手，而实升于足。……坎中之阳，火之根也，癸水化气于丁火，制胜之权，终在癸水，所恃者，生土以镇之。”而“至于上热者，此相火之逆也。……凡少阴病热，乃受累于相火，实非心家之过。而方其上热，必有下寒，以水火分离，而不交也。”意为肾水统摄心火，脾胃之土镇伏心火，若相火上逆，殃及宫城，君得相助，则表现为心火亢盛，即临证常见之心肾不交证。因此《四圣心源·咳嗽根原》总结为“然上虽燥热，而下则依旧湿寒也”。所以临证上多表现为上热下寒，虽有燥咳在上之征，却有寒湿在下之象。黄元御得出咳嗽“究之湿为本而燥为标，寒为原而热为委”的结论，认为咳嗽虽有燥、湿之分，但依然可循“中气为重，其根阳虚”之理，遵从疾病发生的本质，标本兼治，如此可达阴阳调和，咳嗽自平。

4 治在辛温，兼顾诸症

黄元御以“中气为重，贵阳贱阴”的理论思想作为基石，提出一气周流的升降浮沉取决于中气，从而推演出中气虚衰是导致诸多病证发病的重要因素。其认为“医家之药，首在中气”，而中气虚衰，根在阳虚，因此中气之治重在崇阳补火，临证多用干姜、附子、法半夏、桂枝等偏于辛温之品，以温阳化气、调畅气机。黄元御在《长沙药解》中将甘草作为培土补中药列于卷首：“脾胃者，精神气血之中皇，凡调剂气血，交媾精神，非脾胃不能，非甘草不能。”其重视中气的思想可由此窥知。遵此之法，黄元御自创的方剂黄芽汤、天魂汤、乌肝汤、达郁汤、苓桂半夏汤等均为辛温之方，扶阳补中之义存于方理。其在咳嗽的证治当中尤重温法，其言“是咳嗽之证，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜、细辛。”强调“泄湿补火，扶阳抑水”，提出重用辛温之品以补火扶阳。因此立方遣药需注重扶阳抑阴、健脾和胃。并在《四圣心源·咳嗽根原》中遥遵仲景，变仲景之苓甘五味姜辛汤为姜苓五味细辛汤。方中干姜、细辛温运脾阳，以达重土崇阳之义，半夏性温可助阳，味辛可调畅气机，取升降之法，针对中焦土湿用茯苓健脾利水以治之，为防干姜、细辛耗伤肺气，佐以五味子敛肺止咳。全方温肺化饮，升降相合，一气周流，可作为治疗咳嗽的基础方。

《四圣心源·咳嗽根原》提到：“稍感风寒，闭其皮毛，肺气愈郁，咳嗽必作。”认为咳嗽根源虽在肺胃，但临证上外感邪气亦为不可忽视的发病因素。肺主皮毛，肺之宣发赖于鼻窍及皮毛的通畅，风寒外束，皮毛收闭，则影响肺之宣发，如咳嗽夹有外感表证，出现恶寒、头痛、打喷嚏、流涕等，可加生姜、紫苏叶散寒解表，而不能一味用降逆之品。此外，黄元御临证时重视个人体质，若出现相火上逆、胆火刑金，可加白芍、黄芩等清泄相火，若出现肺郁生热，可加麦冬、石膏、浙贝母清热润肺化痰，若出现热喘息粗可加桔梗、苦杏仁宣降肺气。提示临证治疗咳嗽要灵活处方，随证加减，不可拘泥。

5 病案举例

患者，女，56 岁。因“反复咳嗽3 周”于2021 年11 月5 日就诊于广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）门诊。症见：初起咽痛，自服清热解毒中成药后咽痛好转，此后出现咳嗽，咳少许白黏痰，遇寒则咳，以夜间及晨起为主，恶寒，头痛，口干，少许口苦，平素纳寐一般，现咳则寐差更甚，大便偏稀，舌淡红、苔薄黄，脉弦。门诊予服桑菊饮、杏苏散、止嗽散等未见效。血常规、胸片检查未见异常。西医诊断：感染后咳嗽。中医诊断：咳嗽（痰湿证）。治应祛寒解表、温脾化痰，佐以清火润肺。处方：茯苓、法半夏各15 g，甘草、苦杏仁、紫菀、浙贝母、白芍各10 g，黄芩8 g，炙麻黄6 g，干姜、生姜、五味子、陈皮各5 g，细辛3 g。服用3 剂后，患者咳嗽大减，恶寒、头痛减轻，纳寐好转。

按：此案患者平素纳食不佳，大便稀，乃脾胃中气升降失常、脾阳不足、痰湿内生所致，胃不和则卧不安，土虚木郁，阳气失潜，相火上炎，故见口干、口苦、脉弦，且痰少、白黏，表现为上热燥咳，感寒后，皮毛收引，肺气郁闭，咳嗽更甚。故治当祛寒解表、温脾化痰，佐以清火润肺。处方以《四圣心源·咳嗽根原》中姜苓五味细辛汤为底方，加生姜、炙麻黄祛寒解表，加白芍、黄芩、浙贝母清泄相火、润肺化痰，同时加苦杏仁、陈皮理肺气。全方紧抓中气不足、其根阳虚的病机，表里结合，平调阴阳，切中病机，终获良效。

6 小结

综上所述，黄元御对于咳嗽的认识上宗《黄帝内经》之法，继承发扬，独树一帜，既引仲景等圣贤之言，又有个人发微，基于一气周流理论，提出咳嗽根源在于肺胃，中气不足、其根阳虚是主要病机，据此病机将咳嗽分为湿嗽与燥咳，得出“究之湿为本而燥为标，寒为原而热为委”的咳嗽根源之论。治疗根本大法在于辛温、补中、化痰，但临证时也要灵活加减，运用解表、清肺、降气等法治疗该病，对后世治疗咳嗽有指导作用。