李玉，戚徐斌，朱亚琴

海宁市人民医院中医科，浙江 海宁 314400

类风湿性关节炎（RA）是以四肢关节处的关节肿胀、晨僵、疼痛、发热、关节活动功能障碍为临床特征的自身免疫性疾病，严重影响患者关节活动及日常生活[1-2]。西医治疗RA 主要以非甾体抗炎药、免疫抑制剂等对症处理，但这些药物疗效不佳，会出现皮疹、转氨酶升高等不良反应[3-4]。中医将RA 归属于尪痹、顽痹等范畴，湿热瘀阻证是RA 常见证型之一，临床多采用利湿降浊、清热解毒、活血祛瘀、化痰通络法治疗。本研究采用利湿活血通络方联合阿达木单抗治疗湿热瘀阻型RA，观察其临床疗效，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参考文献[5]中RA 诊断标准拟定。患者有晨僵、关节肿胀、疼痛、发热、关节活动功能障碍、关节畸形等典型症状；患者晨僵≥60 min，病程≥6 周；患者有3 个或3 个以上的关节受累，且病程≥6 周；类风湿因子（RF）阳性；抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性；X 线片显示关节形态改变，且呈现明显RA 变化。患者符合上述任意4 项即可确诊。

1.2 辨证标准符合文献[6]中湿热瘀阻证的辨证标准。主症：关节红肿，晨僵，疼痛拒按，屈伸不利等；次症：发热，皮下硬结，小便黄，大便干，舌质红，苔黄厚腻。符合主症和次症各2 项以上即可确诊。

1.3 纳入标准符合上述诊断、辨证标准；年龄≥18 岁；患者对阿达木单抗、利湿活血通络方等治疗药物无过敏反应或禁忌证；患者入组前经健康宣教，知情本研究的主要内容，并自愿参与；患者配合度良好，能配合治疗过程的实施；患者一般资料及观察指标数据完整无缺项。

1.4 排除标准患者伴有其他类型的关节炎症性疾病；其他原因导致的炎症疾病；在其他研究性实验中接受治疗；心、肝、肾功能衰竭及对本研究药物有禁忌证或过敏反应；治疗时出现漏服药物；自愿退出研究。

1.5 一般资料选取2021 年5 月—2022 年5 月海宁市人民医院收治的124 例湿热瘀阻型RA 患者，按随机数字表法分为对照组、观察组各62 例。对照组男29 例，女33 例；年龄30～75 岁，平均（56.78±9.97）岁；病程1～8 年，平均（5.97±1.48）年；体质量指数（BMI）18～27，平均23.09±2.93；基础病：高血压病6 例，糖尿病7 例，高脂血症9 例。观察组男24 例，女38 例；年龄30～75 岁，平均（58.91±10.05）岁；病程1～9 年，平均（6.09±1.51）年；BMI 18～28，平均23.56±2.36；基础病：高血压病7 例，糖尿病8 例，高脂血症7 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本方案经海宁市人民医院医学伦理委员会审核批准（伦理批号：2022伦审78 号）。

2 治疗方法

2 组均减轻劳动强度，保持良好的休息状态，进行适当的功能性锻炼。有基础疾病患者维持原来治疗药物剂量不变。

2.1 对照组给予阿达木单抗注射液（海正生物制药有限公司，国药准字S20190043）皮下注射给药，2 周1 次，每次40 mg。

2.2 观察组在对照组基础上加用利湿活血通络方治疗，处方：金银花20 g，黄柏、赤芍、滑石各15 g，苍术、土茯苓、薏苡仁、鸡血藤、川牛膝、露蜂房各10 g，炙甘草5 g。每天1 剂，水煎煮，取药汤300 mL，早、晚饭后服用。

2 组均以4 周为1 个疗程，共治疗3 个疗程。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①中医证候积分。内容包括关节红肿、疼痛拒按、屈伸不利、舌红苔黄，按照症状的严重程度分为无、轻、中、重度，计0、1、2、3 分，得分越高症状越重[7]。②炎症因子水平。采集患者静脉血3 mL，离心取血清，采用酶联免疫分析法检测2 组治疗前后CCP、人附睾蛋白4（HE4）、Nod 样受体蛋白3（NLRP3）水平，试剂盒由上海安迪生物科技有限公司提供。③血液流变学指标。采用MVIS-2045 全自动血液流变分析仪（上海聚慕医疗器械有限公司）检测2 组治疗前后全血黏度（WBV）、D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（FIB）、红细胞聚集指数（EAI）水平。④症状评分及疼痛程度。采用临床疾病活动指数（CDAI）、视觉模拟评分法（VAS）、Lysholm 膝关节量表评分评估2 组治疗前后症状及疼痛改善情况。CDAI 评分范围0～50 分，分值越低患者症状改善程度越高；VAS 评分范围0～10 分，分值越低患者疼痛程度越轻；Lysholm 膝关节量表评分范围0~100 分，分值越高关节功能越好[8-9]。⑤不良反应。

3.2 统计学方法采用SPSS26.0 软件处理数据，计数资料以百分比（%）表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参照文献[10]相关内容拟定。临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分改善率≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，70%≤中医证候积分改善率＜95%；有效：临床症状、体征均好转，30%≤中医证候积分改善率＜70%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚至加重，中医证候积分改善率＜30%。中医证候积分改善率=（治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分）/治疗前中医证候积分×100%。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。观察组总有效率为91.94%，高于对照组77.42%（P＜0.05）。

4.3 2 组治疗前后中医证候积分比较见表2。治疗前，2 组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组关节红肿、疼痛拒按、屈伸不利、舌红苔黄等中医证候积分均较治疗前降低（P＜0.05），观察组治疗后中医证候积分低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（）分

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

?

4.4 2 组治疗前后炎症因子水平比较见表3。治疗前，2 组CCP、HE4、NLRP3 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组CCP、HE4、NLRP3水平均较治疗前降低（P＜0.05），观察组治疗后上述炎症因子水平低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后炎症因子水平比较（）ng/mL

表3 2 组治疗前后炎症因子水平比较（）ng/mL

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

?

4.5 2 组治疗前后血液流变学指标比较见表4。治疗前，2 组血液流变学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组WBV、D-D、FIB、EAI 水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组治疗后WBV、D-D、FIB、EAI 水平低于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后血液流变学指标比较（）

表4 2 组治疗前后血液流变学指标比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

?

4.6 2 组治疗前后CDAI、VAS 评分、Lysholm 膝关节量表评分比较见表5。治疗前，2 组CDAI、VAS 评分、Lysholm 膝关节量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组CDAI、VAS 评分均较治疗前降低（P＜0.05），Lysholm 膝关节量表评分升高（P＜0.05）；观察组治疗后CDAI、VAS 评分低于对照组（P＜0.05），Lysholm 膝关节量表评分高于对照组（P＜0.05）。

表5 2 组治疗前后CDAI、VAS 评分、Lysholm 膝关节量表评分比较（）分

表5 2 组治疗前后CDAI、VAS 评分、Lysholm 膝关节量表评分比较（）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

?

4.7 2 组不良反应发生率比较见表6。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表6 2 组不良反应发生率比较例（%）

5 讨论

研究表明RA 发生可能与遗传、感染、性激素等有关，其病理基础是滑膜间质处炎性细胞浸润，破坏患者关节的软骨和骨组织[11]。阿达木单抗为抗人肿瘤坏死因子（TNF）的人源化单克隆抗体，具有良好的TNF 受体抑制作用，可以阻断和减少由TNF 过度表达引起的滑膜及内皮细胞的炎症反应，有良好的抗炎作用[12]。中医将RA 归属于尪痹、顽痹、痹证等范畴，主要病机在于湿热痰浊、气滞血凝、脉络痹阻，以正虚为本、实邪为标，治疗以清热祛湿、活血祛瘀、复脉通络为主要原则。本研究采用利湿活血通络方治疗，方中金银花清热解毒、退肿消炎，黄柏清热燥湿、泻火解毒，赤芍清热凉血、散瘀止痛，共为君药。滑石清热利湿、活血通络，苍术燥湿健脾、补中益气，土茯苓除湿解毒、通利关节，共为臣药；薏苡仁利水渗湿、健脾除痹、解毒散结，鸡血藤活血行气、舒筋活络，川牛膝逐瘀通经、通利关节，露蜂房祛风止痛、消肿祛瘀，共为佐药；炙甘草调和诸药，为使药。全方共奏清热解毒、降气祛浊、祛瘀止痛之功。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，中医证候积分低于对照组，提示利湿活血通络方联合阿达木单抗治疗的临床疗效优于阿达木单抗治疗，能够有效改善患者症状。

CCP 是RA 患者早期诊断的一个特异性指标，能够反映RA 炎症反应的活性水平[13]。HE4 原为卵巢癌标志物，随着不断研究，发现HE4 具有广泛生物学活性，能够通过调控增殖细胞核抗原活性，参与RA发病过程[14]。NLRP3 是一种经典的促炎性反应因子，在RA 患者中呈现高表达，可诱导炎性及应激反应，与炎症的发生、血管内皮损伤和细胞凋亡有关[15]。本研究发现观察组CCP、HE4、NLRP3 水平低于对照组，提示利湿活血通络方联合阿达木单抗能够抑制患者炎症反应。现代药理学研究发现金银花中的绿原酸、异绿原酸和黄柏中的活性成分小檗碱均具有良好的抗炎、抗菌活性，能够抑制炎症因子的表达[16-17]。

RA 发病与血液高凝态、血流减慢导致的瘀血阻滞有关[18]。本研究发现观察组治疗后WBV、D-D、FIB、EAI 低于对照组，表明联用利湿活血通络方能够改善患者的血液流变学，提高患者血液循环速度。药理学研究发现鸡血藤中的活性成分刺芒柄花素、大豆黄素及β-谷甾醇具有抗凝、促凝、抗纤溶和促纤溶作用[19]。RA 患者病情进展过程中通常伴有明显的疼痛感，关节活动度下降，进而影响肢体运动功能。观察组CDAI 评分、VAS 评分低于对照组，Lysholm 膝关节量表评分高于对照组，表明利湿活血通络方联合阿达木单抗能够有效缓解患者RA 症状，缓解疼痛，改善关节活动功能。此外，2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义，提示利湿活血通络方联合阿达木单抗治疗安全性较高。

综上所述，利湿活血通络方联合阿达木单抗治疗RA 湿热瘀阻证疗效显著，能够有效改善患者炎症反应及血液流变学指标，安全性较高。