唐黎珺，张筱薇，方强伟，张雨凡，李笑眉，徐刚，罗艺

1 上海市养志康复医院（上海市阳光康复中心）骨与关节康复中心，上海 201613；2 苏北人民医院烧伤整形外科

浅层皮肤缺损患者在进行创面修复时，为封闭创面、促进瘢痕愈合及改善外形，常常通过选取自体健康皮肤经修剪后大张回植或制成邮票状、网状覆盖创面。目前，术中常使用中厚皮片植皮术，中厚皮片包含表皮层及部分真皮层，具有容易生长、抵抗力强、柔软有弹性、前期皮片收缩不明显、愈后耐磨度高、色泽与正常皮肤接近等优点，其供皮区保留部分真皮可自行愈合。相较于刃厚皮和全厚皮，其手术效果更佳。但是，中厚皮片植皮术后供皮区易发生瘢痕增生、瘙痒破溃甚至感染，外观受到影响［1］。因此，如何利用有限的中厚皮片既要最大面积覆盖创面，又要尽可能减少供皮区取皮后所致的瘢痕，是在临床治疗中所亟需解决的问题。传统意义上的点状植皮或MEEK式植皮的皮片厚度约为3 mm，直径约为3 mm，根据该要求限定，需重新取皮，增加了额外创面。因此，笔者提出了微型皮片类MEEK式回植术，术中供皮区皮片的厚度根据剩余皮肤所定，直径依据创面范围进行剪裁，尽可能均匀铺满，以防新皮生长不均。本研究观察了下肢皮肤缺损自体移植患者微型皮片类MEEK式回植与邮票皮回植修复供皮区创面的临床效果，为微型皮片类MEEK式回植术的推广应用提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①因下肢皮肤缺损需接受植皮手术；②供皮区选择大腿外侧。排除标准：①合并循环系统、免疫系统疾病；②存在大血管、神经、肌腱及韧带暴露；③合并局部癌变或癌前病变；④营养不良；⑤有活动性出血和出血高风险；⑥既往使用抗凝剂或血小板聚集抑制剂治疗。选取我院烧伤整形外科同期收治并符合标准的患者40例，随机分为观察组和对照组，每组20例。观察组男10例、女10例，年龄（50.65 ± 14.23）岁，创面不愈合时间（40.10 ±20.02）d，烧伤15例、软组织感染3例、皮肤坏死2例，创面面积（2.08 ± 0.64）cm2。对照组男11例、女9例，年龄（49.25 ± 12.90）岁，创面不愈合时间（39.85 ±27.95）d，烧伤12例、软组织感染5例、皮肤坏死3例，创面面积（2.18 ± 0.68）cm2。两组一般资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准（22ky341），患者及家属均签署知情同意书。

1.2 供皮区创面修复手术方法 根据患者手术创面大小，采用电动取皮刀切取大腿外侧所需面积的中厚皮肤，取皮厚度约为0.50 mm，修剪边缘厚度不均的皮肤后，制成邮票状或机器拉网覆盖术区。观察组采取微型皮片类MEEK式回植，将术中修剪后的剩余皮肤根据供皮区面积制成合适的微型皮片，再按一定比例贴于创面（OSID码图1）。对照组采取邮票皮回植。两组回植后凡士林纱布加压包扎固定，注意保持微型皮片不可挪动，术后1个月内每3～4 d定期对供皮区创面行半暴露换药。

1.3 供皮区创面修复效果评价方法 ①供皮区创面愈合情况及完全上皮化的时间；②供皮区瘢痕情况评价：记录两组术后1、3、6个月的温哥华瘢痕量表（VSS）评分和瘢痕评估量表（POSAS）评分。VSS采用专用玻片按压瘢痕2 s后，根据色泽、厚度、血管分布、柔软度4个方面进行评价，量表评分为1～15分，分数越高表示瘢痕越严重；POSAS从创面的疼痛、瘙痒、颜色、厚度、柔软度和自我观感6个方面进行主观评价［2-3］，每项1～10分，1分表示瘢痕特征接近于正常皮肤，评分越高表示瘢痕越严重；③供皮区创面感染及瘢痕情况：两组术后随访6个月，记录创面感染及瘢痕情况，按照《医院感染诊断标准》行烧伤创面分泌物或痂下组织病原菌培养结果呈阳性者定义为创面感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料采用S-W正态性检验，呈正态分布以表示，组间比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量的方差分析；非正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组供皮区创面愈合情况及完全上皮化的时间比较 术后7 d，观察组部分凡士林纱布自行脱落，可见该处微型皮片向周围爬行生长，皮片间隙出现上皮化；对照组小部分凡士林纱布可自行脱落，渗血较多，创面愈合缓慢。观察组和对照组供皮区完全上皮化的时间分别为（8.90 ± 1.48）、（13.75 ±1.99）d，两组比较P＜0.05。

2.2 两组不同时间点VSS、POSAS评分比较 观察组术后1、3、6个月VSS、POSAS评分均低于对照组相同时间点（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间点VSS、POSAS评分比较（分，）

表1 两组不同时间点VSS、POSAS评分比较（分，）

注：与对照组相同时间点比较，*P＜0.05。

组别观察组术后1个月术后3个月术后6个月对照组术后1个月术后3个月术后6个月n VSS评分POSAS评分20 2.40 ± 0.49*3.10 ± 0.77*3.95 ± 0.80*5.70 ± 2.28*18.85 ± 6.68*25.25 ± 5.35*20 25.95 ± 6.00 36.15 ± 4.28 50.65 ± 8.04 5.35 ± 1.19 7.58 ± 1.15 12.10 ± 1.04

2.3 两组术后供皮区创面感染及瘢痕情况比较 观察组术后无感染者；对照组术后1个月出现创面感染2例，细菌培养均为金黄色葡萄球菌，予以换药治疗后好转，再次行细菌培养为阴性。术后6个月，观察组可见部分相邻皮片融合，创面平坦，无异常突起，按压时弹性接近正常皮肤，皮肤颜色较正常略深；对照组部分患者瘢痕突起明显，不易按压，颜色趋向于深棕。

3 讨论

植皮手术中常取中厚皮片，在外观、收缩性、耐磨性上更接近于正常皮肤；供皮区损伤平面已深达真皮层，仅保留少量毛囊、皮脂腺等皮肤附属器官，可依靠基底的毛囊干细胞及边缘的表皮干细胞分裂、增生及爬行，促进创面上皮化，但愈后易产生不同程度的增生性瘢痕，甚至瘢痕疙瘩［2，4］。创面愈合是指受损皮肤通过正常有序且及时的修复过程，达到解剖和功能上愈合的创面，包括炎症期、增生期和重塑期，在任何阶段受到全身或局部因素的影响都可能导致瘢痕形成［5］。瘢痕的主要病理特征是成纤维细胞过度增生、胶原蛋白大量沉积，皮肤拉伸强度和弹性降低以及毛囊缺损等［6］。皮片移植是皮肤缺损修复的常用方式之一，而供皮区瘢痕容易被忽视，给患者生活带来很多困扰。因此，如何防止供皮区瘢痕的过度增生与挛缩，是我们迫切需要解决的问题之一。以往供皮区处理方法有：①内层用凡士林纱布覆盖，外层用多层纱布加压包扎。术后3 d除去外层厚纱，保持创面干燥，待上皮化后除去内层油纱，这种方法称之为“湿性疗法”。通过凡士林纱布隔离创面与外界，又可吸收渗液［7］。当渗液较多时，需及时换药预防感染，同时在换药过程中，剥离纱布会对正在上皮化的创面造成二次伤害；②将剩余皮肤修剪成1.5～2.0 cm2大小如邮票状的皮片散在回植供皮区，该方法不浪费皮源，但在外形美观上有所欠缺，愈后易有瘢痕形成，影响皮肤功能［8］；③在供皮区周围另取小面积刃厚皮，制成邮票状或网状回植于供皮区，该方法额外增加了新创面，如何解决新创面又是一大问题。

MEEK植皮术的原理是将皮片分割为3 mm×3 mm大小的微型皮片，延长上皮化基线，增大再生潜能，从而加快上皮化速度。该术式可在专用套件的辅助下保证皮片大小一致，均匀整齐排列，节省时间，提高手术效率。常使用的MEEK扩展比例有1∶ 3、1∶ 4、1∶ 6、1∶ 9四种，其中扩展比低的皮片移植后皮片融合时间更短、创面愈合速度更快。在实际临床应用中，MEEK植皮术常应用于大面积烧伤治疗，在小面积植皮手术中不常使用MEEK套件，且供皮区创面也非等长宽。本术式套用MEEK原理，自行裁剪皮片边长为2～4 mm大小，根据供皮区面积设计一定低密度扩展比等距排列覆盖供皮区，称之为微型皮片类MEEK式植皮。该术式优势在于：①对皮片厚度要求不高，主要根据剩余皮肤而定，不浪费皮源，也避免了另取皮而造成的额外皮肤损伤［9-10］；②与MEEK植皮术相比，该术式同样按一定扩展比人工回植于供皮区创面，未使用MEEK机器，亦可使愈合进程加快、缩短住院时间，也减少了患者的手术费用［11］；③传统邮票植皮手术需要的皮片面积较大，常散在排列于创面，愈后外形不美观，此外皮片间隙较窄不利于引流，易出现创面感染，而本术式供皮区皮片整齐划一，生长分布均匀，引流通畅，不易感染，愈后外形更接近正常皮肤［12］。

VSS是目前国际常用的瘢痕评定方法，根据测试者的肉眼观察及触诊患者瘢痕，从色泽、厚度、血管分布和柔软度4个方面进行测定，具有操作简单、内容全面的特点。POSAS中纳入了患者的自评项目，从创面的疼痛、瘙痒、颜色、厚度、柔软度和自我观感这6个方面进行主观评价［2-3］。通过VSS及POSAS可以对瘢痕进行有效评估，前瞻性观察瘢痕的发展趋势，有利于未来指导临床治疗，减少工作中的盲目性。本研究结果显示，术后7 d观察组部分凡士林纱布自行脱落，可见该处微型皮片向周围爬行生长，皮片间隙出现上皮化；对照组小部分凡士林纱布可自行脱落，渗血较多，创面愈合缓慢，观察组供皮区完全上皮化的时间及术后1、3、6个月VSS、POSAS评分均低于对照组，说明观察组供皮区创面恢复更好。本研究随访结果显示，观察组术后无感染者，且术后6个月可见部分相邻皮片融合，创面平坦，无异常突起，按压时弹性接近正常皮肤，皮肤颜色较正常略深；而对照组术后1个月出现创面感染2例，部分患者瘢痕突起明显，不易按压，颜色趋向于深棕。这表明微型皮片MEEK式回植术后供皮区无明显瘢痕增生，皮片移植存活良好，外形及功能均比较满意［13-14］。但本项研究不足之处在于因受到纳入标准的限制，术区平均面积为2.0 cm2，不适用于MEEK植皮术，在未来可以选择较大创面纳入观察组，比较其与类MEEK式治疗效果的差别。