姚秋怡 曹梅娟

(杭州师范大学护理学院,浙江 杭州 311121)

随着老年人口的稳步增长,越来越多的研究致力于探索与健康老龄化相关的因素。对于卫生保健工作者而言,了解老年人关于老化状态下维持身心和认知功能的期望可以促进社会的成功老龄化。研究表明〔1〕,对老化抱有负面期望的老年人寻求医疗保健服务来解决可管理的健康问题的意识更薄弱,改变老年人的老化期望(ERA)可能会大大增加其健康管理积极性,从而提升晚年生活质量。且ERA与老龄化社会的劳动力、医疗服务和社会规划等高度相关〔2〕。认识老年期多维度的健康水平,可以为了解ERA、健康和行为之间的关系提供新视角。近年来国外逐渐丰富ERA的研究,涉及量表研制、影响因素探析等,但是国内相关研究仍旧较少且未系统总结。因此本文综述国内外ERA水平现状及其影响因素,掌握其可变的预测因素和积极的应对机制,以期为制定可行的本土化干预措施奠定基础。

1 ERA的内涵及相似概念辨析

1.1ERA的内涵 ERA的概念最早由Sarkisian提出,又称为老龄化期望,是指老年人对实现和维持躯体及精神功能的期望水平,即老年人对健康老龄化的期望程度〔3,4〕,是老龄化问题上健康信念的具体表现〔5〕。ERA代表健康多维的构建和测量策略,其并不是将健康信念划分为积极与消极两面,而是在没有节点的尺度上将健康信念表现出更高或更低的水平〔4,6〕。最初ERA被划分为10个维度,即综合健康、认知功能、精神健康、功能独立性、性功能、疼痛、尿失禁、睡眠、疲乏和外貌〔3〕,后被简化为身体健康、精神健康和认知功能3个方面〔4〕。文献回顾可知,ERA既属于自我定义的范畴,又属于社会学概念,因为ERA水平不仅由个人决定,还受到社会因素的影响,ERA水平表明了对自我和他人“健康老龄化”“积极老龄化”和“成功老龄化”的期望,涉及各类人群对老年人是否能实现并维持健康状态的看法和是否能适应衰老的信念。健康信念在老龄化问题上的具体表现这一属性是ERA有别于其他相似概念的最显著属性〔5〕。

1.2ERA与老化态度的区别 老化态度是指人们对变老过程及年老的体验和评价,是一个较为复杂的心理结构,分为积极和消极两个方面〔7〕。根据评价视角可分为一般老化态度和自我老化态度,一般老化态度指向老年群体,自我老化态度指向个人。老化态度的形成来自老化刻板印象〔8〕。在个体进入老年阶段时,个体会将老化刻板印象,即社会认知中的老年人特征融入自我老化认知,以此形成老化态度。结合文献分析可知,虽然个人和社会对老年期的看法都会影响ERA和老化态度,但老化态度衡量的是个人衰老的经历,侧重对衰老本身的看法,而ERA评估的是对晚年健康和能力的全面认知,侧重适应衰老变化的信心水平。

1.3ERA与自我感知老化的区别 自我感知老化是指老年人面对生理、心理与社会的老化威胁时所产生的主观感知与情绪反应〔9〕,亦有积极与消极两面。强调自身对老化的感知,这种感知与反应将影响老年人老化过程中的行为倾向。与ERA相比,自我感知老化较为主观,侧重于个人对老年期的感知和体验,只强调了个人影响,缺乏社会属性。而ERA包含主客观两面,主体涉及自身与他人,内容包括对健康结局的目标和信念,涉及范围更广泛,更符合老龄化社会的特征〔5〕。

2 老年人ERA水平

国内外主要使用Sarkisian等〔3,4〕研制的老化期望量表(ERA-38或ERA-12)来调查人群的ERA水平。各维度得分和总分越高,表示研究对象对ERA的水平越高。研究显示,不同国家、地区老年人的ERA水平存在较大的异质性。一项关于不同种族的老年人ERA水平的调查显示非裔美国人ERA水平最高,而中国人ERA处于较低水平〔10〕。赖先婷等〔11〕发现我国城镇社区老年人ERA水平处于中等偏下水平(44分),而李彩福等〔12〕研究结果中中国乡村老年人ERA水平更低(38.6±14.2)分。Kim〔13〕发现韩国老年人ERA水平为(23.15±17.80)分,低于中国平均水平,且随着年龄的增长,对身体功能衰退的恐惧程度最高,因而身体功能期望最低。美国一项研究对比ERA低期望组和高期望组3个维度水平,结果显示两组在身体功能和认知功能期望两方面往往相似,但高期望组表现出更强的社会情感健康,并且某一维度期望降低会间接局限其他维度期望发展〔14〕。另一项对匈牙利老年人的调查发现〔15〕,个人预期身体健康水平可能会随着年龄的增长而明显下降,但是精神层面的主观幸福感只会适度下降,进一步强调身体功能维度的期望水平与老年人需求之间的密切关系。上述研究结果存在差异,可能是不同地区间文化信仰、经济水平等差异造成的。由于研究样本及工具等不同,各国、各地区老年人的ERA现状有所差异。但是,ERA水平有待提高这一现象不可忽视。因此,学者及医护人员应根据我国老年人特点,探索影响其ERA的重要因素,并制定本土化的干预策略。

3 老年人ERA的影响因素

现有研究较多以老年人为中心探讨ERA的影响因素,其ERA水平受到个体、家庭、社区和社会等多系统的影响,且各个系统相互交错、共同作用。社会生态系统理论强调个体嵌套于相互影响的环境系统(如家庭、社区、社会)之中,系统与个体相互作用并影响个体发展,人生活在以时间为参照体系的微系统、中系统、外系统和宏系统之中〔16〕。因此将个人放置于时间系统中,将老年人个人视角扩大到整个社会生态环境视角中可以帮助学者更好地发现老年期潜在的优势和不足。在老年人ERA影响因素探讨中,微系统主要指老年人;中系统指老年人家庭;外系统指社会支持;宏系统指民族、种族或国家〔17〕。

3.1微系统因素 微系统中老年人个人层面的影响因素主要从人口学特征、健康行为、身心健康状态及老化认知等方面探讨〔18～21〕。(1)在人口学特征方面,Plys等〔14〕发现老年男性产生低期望值的倾向更明显,这可能与男性更容易受到年龄歧视和消极自我观念的影响有关。同时,教育水平和经济状况差的老年人,获取健康信息的能力较弱,对衰老的认知程度更低,因而较容易产生低水平ERA〔18〕。此外婚姻状况也会影响ERA水平,有配偶的老年人ERA较高,可能与感受到的家庭关怀与支持有关〔22〕。(2)在健康行为方面,Rappange等〔23〕强调自评健康程度和健康生活方式是老年人ERA的重要解释因素,这与其对衰老的认知程度相关,老年人的健康认知、生活方式等可以通过影响健康管理行为(如健康体检、锻炼活动),最终影响老年期生活质量。大量研究表明〔24～26〕,体育活动对老年人的健康至关重要,有氧活动与积极的ERA之间存在显著正相关。对老化持较低期望可能会阻碍老年人参与体育活动,反之积极参与体育活动的老年人对活动功能自信感强,拥有更高水平的ERA。(3)在心理方面,健康的心理有助于老年人积极看待老化过程,对生活压力的感知适应性强,如研究发现抑郁及孤独感水平高的老年人其生活质量可能会严重下降,ERA水平较低〔12,22〕。感知年龄歧视也会对老年人造成严重心理压力,产生悲观情绪,降低ERA水平〔22〕。另外自我效能感在ERA与健康生活方式之间存在中介作用〔1〕。自我效能感高的老年人通常认为自己有能力在某事中克服障碍而达到目标,因此他们会对老化过程中产生的健康问题采取积极措施,并且更有可能参与健康促进活动,对老年期健康抱有较高期望。未来有必要通过教育和运动计划将老年人错误、被动的老化认知和行为,转变为能动、积极的状态,确定ERA和健康行为之间的关系,消除老年人年龄、性别刻板印象,并且从医学、心理学角度提供专业帮助,以制定成功应对和适应性补偿策略。

3.2中系统因素 中系统中老年人家庭层面主要从家庭功能出发,探讨家庭关系、沟通方式等对ERA的影响。家庭功能指家庭成员间相互的适应度、合作度、成长度和亲密度,是家庭系统的特征之一,反映家庭整体的功能状况,是评价家庭动力学的重要方向〔27〕。家庭系统中的相互作用会影响家庭功能状态,且与ERA呈正相关〔12〕。Kweon等〔28〕研究表明家庭功能是提高生活满意度和幸福感的重要因素,其中家庭成员积极主动的沟通可以营造和谐的氛围,促进家庭功能的发展。老年人普遍以家庭为中心,认为子孙辈的家庭关系是生活的重要意义源泉,因此代际接触会对老化态度和期望存在影响,家庭关系维系好的老年人对老化的焦虑感越低,对老化拥有更积极的期待〔29,30〕。另有研究表明〔31〕,来自家庭其他成员,尤其是配偶的关怀能够为老年人提供情感支持,避免产生负面情绪。相反缺少老伴陪伴和家庭关怀的老年人(如独居老年人)在现实生活中缺少亲人和配偶的关心照顾,易导致精神上缺少情感慰藉,生活中缺少经济支持,容易产生孤独、抑郁的情绪,会丧失维护自身健康的信念,降低期望〔32〕。因此,家庭功能是今后老年人ERA干预的重要切入点。提示后续在对老年人进行ERA干预研究时,要从家庭层面上制定整体性的干预计划,以提升老年人家庭支持。

3.3外系统因素 外系统主要是社区和社会提供的支持性环境。社会支持作为一项多方位变量,是个体可利用的外部资源,如社交网络和资源、医疗资源等,能在应急状态下保护个体,也能帮助个体维持良好的情绪体验。(1)在社交网络与资源方面,先前的研究证明社会参与有助于老年人产生积极的自我看法,提升ERA水平〔25〕。同时,高水平的ERA可能会产生乐观情绪,有助于结交朋友,改善社会隔离状态〔20〕。Schwartz等〔33〕指出非正式的社会参与(如交朋友)比正式的(加入组织)更能代表对老化的积极认知和期望。另外,Menkin等〔20〕发现ERA与心理社会福祉有关,当社会提供的保障越少,老年人感知到的社会支持越少,对社会资源的利用度和对未来的健康期待水平越低。(2)在医疗资源方面,所处机构环境及制度的不同可能对老年人ERA水平存在影响,例如Seifert等〔34〕发现长期护理机构内的老年人可能会因为感到与社会脱节和自主权的降低而对老龄化和未来健康信念产生消极变化,即精神健康期望较低。来自医疗、护理等方面的社会资源也会对老年人ERA产生影响,例如Davis等〔35〕发现医护人员合理的ERA会使老年人产生正确的老化观念和积极的健康信念。专业人员过高或过低的ERA也可能会对医疗和护理质量存在负面影响。研究表明〔36〕,卫生保健者的ERA得分远高于老年人,且受过老年课程培训的学生其ERA水平也得到提升,进一步体现老年相关专业知识培训对提高ERA水平的积极作用。(3)在双向社会支持方面,有研究还指出老年人不仅需要获得支持,也愿意向他人提供支持以发挥自我价值,双向社会支持的互惠性特点对老年人维持身心健康和提高ERA都具有促进作用〔31,37〕。一方面,通过获得物质及情感支持,增加老年人社会融入和人际交往,提高其生活满意度,满足其情绪调节需求;另一方面,老年人通过给予他人物质或情感层面的支持,可以实现自我满足,与马斯洛需求理论及埃里克森理论中老年期愿望不谋而合,以此提高ERA水平〔38〕。

因此,上述研究证实从外系统对ERA进行干预的可行性。不仅需要社会提供适宜的医疗制度及经济支援,为老年人提供支持和帮助,也要鼓励老年人社会参与,给予他人支持和帮助。通过提高双向社会支持,使老年人正视老化过程,实现健康老龄化。

3.4宏系统因素 关于老年人ERA宏观层面的研究相对较少。Menkin等〔39〕对比美国非洲后裔、拉丁美洲、韩国和中国的老年人ERA水平发现,在ERA的3个维度中,美国非洲后裔的得分均为最高,而中国老年人最低,表现出差距较大的现象,且每个国家精神健康期望副表分数均最高,但身体健康期望副表和认知健康期望副表的排名不一。这个研究进一步证实宏系统中民族、种族等差异是ERA水平高低的影响因素之一。虽然实证研究较少,但不同的种族、宗教和文化等背景会影响老年人ERA的形成和表现是毋庸置疑的,因此在ERA的研究中应该考虑宏系统因素的影响。

综上,ERA与健康老龄化和积极老龄化密切相关,ERA对老年人的健康促进行为、医疗保健资源利用等方面具有重要影响。适度的ERA有助于老年人形成正确的老化认知,促进健康行为,改善健康状况,从而提高其生活质量,最终实现健康老龄化和积极老龄化。基于上述文献回顾,总结对未来研究的启示如下:(1)重视文化差异,挖掘老年人真实需求。文化特异性使各国或各地区不同生活背景下的老年人对衰老的期待存在异质性。由于传统文化及思想观念的影响,我国部分老年人存在“健康宿命论”的观点及普遍的老化刻板印象〔40〕,导致老年人ERA得分普遍较低,尤其是身体与认知功能期望。提示未来政策制定者应给予经济和医疗政策的帮助,侧重于提升老年人身体健康与认知水平,同时提倡关爱氛围,兼顾其精神功能期望。此外,过低或过高的ERA水平均会对健康行为产生负面影响,然而如今尚未明确老年人最佳期望值,通过探讨ERA与健康、行为和生活质量等方面的关系,寻找老年人ERA水平最佳节点是未来值得期待的研究方向。(2)关注各系统的联合影响,加强本土化干预研究。老年人的诸多因素通常同时存在,且相互影响并彼此关联。老年人ERA受到以微系统为主,与其他系统共同作用的影响。而我国现有研究多集中于探讨老年人群体的ERA水平及影响因素,对其他系统(如外系统中医护人员群体ERA对老年人的影响)的研究涉及较少。因此,今后有必要基于我国老年人特点,从整合各系统的视角探讨ERA的产生和发展,并且国家、社区和家庭等方面应该因地制宜地制定老年人个性化ERA提升计划,如普及老年学相关知识等。另外,ERA的形成受个人经历的影响,呈现动态化特点。后续研究可关注不同的时间点老年人ERA水平和影响因素的变化,为抓住不同时期重要因素,制定阶段性的干预措施奠定基础。