初百吉

青岛圣桐营养食品有限公司北京技术中心，北京 101100

0 引言

2022年2月，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据，数据显示2016年我国新增癌症病例约406.4 万例，新增癌症死亡241.35 万例，相当于我国每天有超过1.11 万人被诊断为新发癌症，有将近6 600 人因癌症死亡。肿瘤已成为我国名副其实的常见疾病，肿瘤患者营养不良和恶液质发生率极高[1]。2018年，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会《常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究》发现，我国67%住院肿瘤患者存在中、重度营养不良。营养不良不仅导致患者治疗耐受力下降、治疗效果下降、生活质量下降、生存时间缩短、并发症增加，而且给患者家庭、单位、国家带来巨大经济负担[2]。

特殊医学用途配方粉是一类为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制的食品。该类食品对维持、保障疾病状态人群生理功能、身体康复具有重要作用。口服肿瘤专用肿瘤特医粉能显著改善患者体重丢失并减少并发症，增加营养摄入并改善生活质量。

1 肿瘤与营养

1.1 肿瘤性营养不良

肿瘤相关性营养不良简称肿瘤性营养不良，特指肿瘤本身或肿瘤相关原因如治疗、心理应激导致的营养不良[3]。目前营养不良仍是导致肿瘤患者死亡的主要原因之一。北京协和医院一项多中心横断面调查研究显示，41.3%的住院肿瘤患者存在营养不良问题[4]。不同类型肿瘤营养不良发生率见表1。

表1 不同类型肿瘤营养不良发生率

1.2 肿瘤营养代谢特点

恶性肿瘤患者多数临床表现为消瘦、厌食、身体虚弱、免疫力下降，也称为癌症代谢紊乱综合征[5]。早在1920年，诺贝尔生理医学奖得主德国生物化学家奥托·海因里希·瓦博格就发现，即使是在氧供充足的环境中，肿瘤细胞更倾向于通过糖酵解的方式来获取能量，并产生大量乳酸，这便是后来著名的“Warburg（瓦博格）效应”[6]。

肿瘤细胞也可引起患者蛋白质和氨基酸代谢失衡，主要是由于患者机体内蛋白质分解速率高于合成速率，导致负氮平衡和氨基酸代谢异常。并且，肿瘤组织内的蛋白质合成及分解代谢都增强的同时合成速率高于分解代谢，甚至获取正常组织代谢的蛋白质分解物，用于合成肿瘤组织所需的蛋白质，最终导致患者机体处于严重的恶液质状态[7]。

肿瘤细胞会引起脂代谢异常，即肿瘤患者的内源性脂肪水解、脂肪酸氧化增强和三酰甘油转化增加，但外源性三酰甘油水解减弱，导致脂肪组织大量分解和脂肪酸大量氧化从而使机体脂肪储备能力下降[8，9]，这是引起患者体重快速下降的主要原因。具体代谢特点见表2。

表2 肿瘤营养代谢

1.3 肿瘤营养治疗

肿瘤是一种慢性炎症性疾病并伴随多种代谢异常，这使肿瘤患者每天消耗大量能量。研究显示，肿瘤患者每天要比正常人额外多消耗大约1255 kJ的能量[10]。目前肿瘤患者伴有营养不良的占40%～80%，约20%的肿瘤患者直接死于营养不良，因此对肿瘤患者给予营养支持，进行营养治疗是重中之重[11]。营养支持包括肠内营养（Enteral Nutrition，EN）支持和肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）支持。最常用方式是口服营养补充（Oral Nutritional Supplement，ONS），在《中国肿瘤整合诊治技术指南》（CACA）中推荐四个优先：膳食优先、营养教育优先、口服优先、EN优先[12]。EN是将需要的各种营养素和能量通过胃肠道提供给机体来满足代谢，更符合机体生理状况，与PN相比更能保护肠屏障、肝和机体免疫功能，且与PN相比，EN的支持成本更低，更有助于减少手术及预后等相关治疗费用。

2 肿瘤特医粉营养特点

肿瘤特医粉基于肿瘤患者的代谢特点及特殊营养需求配制，可作为单一营养来源满足营养需求，提供营养支持；可改善患者营养不良，降低治疗并发症；提高抗肿瘤治疗依从性，改善生活质量。

2.1 能量

肿瘤会改变机体能量的消耗状态，出现能量消耗异常，包括能量消耗増加或降低。肿瘤病人能量代谢较非肿瘤病人明显增高[13]。所以肿瘤特医粉要满足肿瘤患者高能量的需求。2017年，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发布《外科临床营养指南》，指出患者总能量需求为105～125 kJ/kg·d。《2020版中国肿瘤营养治疗指南》建议，能量需要量按105～125 kJ/kg·d进行估算[14]。《食品安全国家标准 肿瘤全营养配方食品》中明确说明，每100 mL或每100 g产品中含有的能量不能低于502 kJ。

2.2 蛋白质

与健康人比较，肿瘤病人蛋白质代谢过程很复杂，表现为机体蛋白质不断分解和合成，但分解速度大于合成，导致低蛋白血症、负氮平衡等。肿瘤病人蛋白质减少主要出现在骨骼肌，肌肉蛋白质分解增加，合成减少。虽然肿瘤病人肝脏蛋白合成会增加，但由于净蛋白丢失增加，因此呈现明显低蛋白血症。应适当提高蛋白质含量，保证基础氮平衡。ESPEN推荐肿瘤病人的蛋白摄入量应高于1 g/kg·d[15]。肿瘤患者蛋白质需求升高，肝功能无明显异常者，蛋白质需要量应满足机体100%的需求。补偿糖异生和骨骼肌水解增加，为蛋白质合成提供原料，建议肿瘤患者提高蛋白质摄入，推荐摄入量1.2～2.0 g/kg·d，消耗严重的患者需要更多蛋白质[16]。对于蛋白质的类型，乳清蛋白可显著改善肿瘤患者营养状况，提高白蛋白、谷胱甘肽、免疫球蛋白G水平，刺激人体免疫系统，阻止化学原因引发癌症，同时增加骨密度并能降低低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平。《食品安全国家标准 肿瘤全营养配方食品》明确说明，蛋白质含量不低于1.0 g/100 kJ，且蛋白质来源应全部为优质蛋白，可以为整蛋白、水解蛋白、肽类。

2.3 脂肪

在肿瘤组织内，脂解激素水平会升高，加之肿瘤病人对胰岛素耐受，使内源性脂肪分解加速，机体甘油和游离脂肪酸的转化和氧化速度加快，最终使内源性脂肪消耗增多。肿瘤病人脂肪代谢异常的总体表现为，外源性脂肪利用率低，内源性脂肪氧化和供能比例增加从而导致体内脂肪储备减少，机体逐渐消瘦，所以肿瘤特医粉应采用高脂肪配方。肿瘤患者在荷瘤状态时尤其在进展期和终末期，推荐高脂肪低碳水配方，脂糖比可达1∶1，或脂肪占比更多[17，18]。《食品安全国家标准 肿瘤全营养配方食品》也建议高脂肪，脂肪供能比为25%～50%，其中n-3脂肪酸[以二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）计]的供能比为1%～6%，EPA含量不低于50%。

2.4 微量元素

肿瘤特医粉中维生素和矿物质的用量无特殊要求，恶性肿瘤患者由于难治性恶液质引起的异常代谢，导致维生素和矿物质元素摄入不足或储备量减少，使维生素和矿物质的代谢改变。这种情况需对症治疗，适量补充所需微量元素。例如补充维生素C，因为其抗氧化性能有助于患者改善身体健康水平，足量的抗氧化剂如维生素C、维生素E和硒等可改善肿瘤相关厌食、减少治疗相关不良反应、提高治疗效果及生活质量、预防肿瘤复发。补充维生素B12能帮助肿瘤患者改善神经性功能障碍[19]。硒可以抑制肿瘤细胞蛋白质合成和DNA复制，从而抑制肿瘤细胞增殖，对DNA损伤有预防和修复作用，能增强机体抗肿瘤免疫力。

2.5 免疫营养素

肿瘤患者由于炎症状态及多种代谢异常，会引起机体免疫下降。在产品中添加精氨酸、n-3脂肪酸、谷氨酰胺、核苷酸等免疫营养素，有利于提高患者免疫能力，改善营养不良[20]。《中国肿瘤营养治疗指南》建议，存在恶液质的肿瘤患者，可应用含n-3系多不饱和脂肪酸的营养制剂；放疗期间添加n-3PUFA可维持肿瘤患者体重和瘦体组织质量[21]。核苷酸通常与精氨酸、n-3脂肪酸等共同作为EN的主要免疫营养素成分应用，受到ESPEN和中华医学会肠外肠内营养分会推荐。临床研究中免疫营养素添加剂量通常为0.78～1.30 g/L[14]。

3 肿瘤营养制剂研究进展

目前适用于肿瘤患者的营养制剂大致可分为四大类：EN制剂、特殊医学用途配方食品、医用食品和普通食品。表3列举4 款具有代表性的产品。

表3 产品特点及适用人群

4 小结

特殊医学用途配方粉的概念最早源于美国，全球首例产于1957年，并于20世纪80年代被美国、欧洲、澳大利亚、新西兰及日本等广泛使用，取得很好临床效果。我国特殊医学用途配方食品起步较晚，且一直以来定位不清，大多以“肠内营养制剂”的身份进入药品管理。尤其特定疾病类的产品更是种类匮乏，目前只有一款肿瘤特医食品获批成功。我国肿瘤患者数量庞大，开发适合中国肿瘤人群营养特点的特殊医学用途配方粉尤为重要。