汪梦情， 眭道顺

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

痤疮是皮肤科常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，以面部和胸背部等皮脂溢出部位好发，皮损可表现为粉刺、炎性丘疹、脓疱以及结节、囊肿及瘢痕等。据统计，中国人群的痤疮发病率为8.1%[1]。痤疮的病因及发病机制较复杂。现代医学认为，痤疮的发病主要与遗传、雄激素诱导的皮脂大量分泌、痤疮丙酸杆菌繁殖、毛囊皮脂腺导管角化、免疫炎症反应等有关[2]。中医学中，痤疮常被称为“肺风粉刺”，其病因病机初发者多与肺经风热、湿热内蕴有关，久病者常以痰瘀互结而立论。结合临床实践，本课题组认为，气、血、痰、湿、食、火六郁均可致痤疮，其治疗可采用越鞠丸为基础方进行加减治疗。以下结合临床实际，围绕“郁”的病机以探讨越鞠丸解郁思路在痤疮治疗中的应用，以飨同道。

1 越鞠丸组方思路分析

越鞠丸，又名芎术丸，出自朱丹溪所著之《丹溪心法》[3]64，用于治疗以胸膈痞闷、脘腹胀痛、恶心呕吐、饮食不消、嗳腐吞酸为主要症状的郁证，为治疗气、血、痰、湿、食、火“六郁”之代表方。全方主要由香附、苍术、川芎、神曲、栀子5味药物组成。

1.1 诸郁以理气为本，气畅则郁舒明代医家吴鹤皋认为，“越鞠”为“发越鞠郁”之意，并指出越鞠丸中的香附行气，川芎调血，苍术燥湿，栀子泻火，神曲消食，五郁得解则痰郁亦可随之而消。六郁中最关键者当属气郁。《素问·六微旨大论》曰：“升降出入，无器不有”。气郁则诸郁随之而起，而其余五郁不解，又可加重气郁。因此越鞠丸用药的基本思路为理气，气畅则郁舒。明代的李梃在其《医学入门》中也指出，六郁治以“顺气为先，降火化痰消积分多少治”[4]。后世也对此多有发挥，如“气行则血行”“治痰先治气”“宜降气不宜降火”等。

1.2 治郁证从中焦着眼，以复升降消导朱丹溪认为，诸病多生于郁，并多次指出“凡郁，皆在中焦”[3]64，中焦气机升降失常为“六郁”病机的关键。越鞠丸又名芎术丸，《丹溪心法》中也明确指出，苍术、川芎为“总解诸郁”之主药，缘“凡郁皆在中焦”，宜“开提其气以升之”[3]64，且在之后的治疗六郁的加减方中作为主药频频出现。这也佐证了越鞠丸所治之典型症状是以中焦脾胃症状为主。朱丹溪认为，中焦脾胃为五脏六腑之主，其他脏腑一有怫郁，中气则因而失和而先郁，因此“郁病多在中焦”。六郁可互为因果，且可相互兼夹，但中焦升降传化失常为其病机枢纽。《素问·阴阳应象大论》曰：“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气”。中焦脾胃为水谷之海，脾气散精而灌溉四旁，居中央而为气机升降之枢纽。故理气需立足于中焦，使气血生化有源、通之有道、布之有循。朱丹溪所拟越鞠丸，其理气思路秉承“凡将欲升之，必先降之；将欲降之，必先升之”的原则，合中焦升降之序。越鞠丸中苍术辛烈主升以燥湿郁，香附辛平主降以行气郁，配合四通八达之川芎，为通阴阳气血之使。诸药合用，脾胃既布，水谷之气得行，则阴阳脏腑之郁，皆因脾胃气机顺畅而得通利。

2 痤疮的发病与“六郁”

2.1 气郁晋代葛洪的《肘后备急方》记载：“年少气冲，面生疱疮”。临床中不难发现，痤疮好发于青春期的少男少女。青年人生机蓬勃，肝气旺盛。肝在五行中属木，主生发条达。如若阳气内郁不得升发则易发为痤疮。形成气郁的原因有三：其一，情志不畅。现代人精神压力较大，情志不畅，致肝失疏泄而气郁。其二，少动。年轻人形成手机依赖，久坐久卧，运动减少。阳气不得发泄，伤气伤形，有碍肝木条达及肺气宣畅，从而致气郁。其三，饮食不调。《素问·生气通天论》曰：“是故味过于酸，肝气以津，脾气乃绝；味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑；味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡；味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚；味过于辛，筋脉沮 ，精神乃央。”过食辛辣则有碍肝气，过食甜腻则土壅木郁。

气郁则湿、热、痰、瘀等应运而生，因此气郁多兼夹他郁。临床上气郁为主的痤疮患者，郁轻则痤疮色红，或伴瘙痒疼痛，常有情志不畅之状；郁久则痤疮色暗，且多兼夹怠惰嗜卧、四肢沉重、大便黏滞等湿象，或口干口苦之热象，女性患者多见经行乳房胀痛，或伴痛经血块；舌象多变，脉多沉弦。

2.2 血郁（血瘀）《素问·生气通天论》曰：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”。“营气不从”，即指营血运行受到了阻碍，可理解为血郁（血瘀）。痤疮之血郁（血瘀）主要有气滞血瘀和寒凝血瘀。气为血帅，气行则血行，气滞则血凝。《灵枢》指出，寒邪客脉中，则血涩而不通，寒凝血瘀，遂生痈肿。《素问·生气通天论》记载： “劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。明代申斗垣的《外科启玄》对此也有相应阐发，认为痤疮乃因受风而生，或因冷水洗面、热血凝结而成。故而汗出肌疏、外遇风寒则易致寒凝而血瘀。气滞可致血瘀，血瘀亦可引起气滞，血瘀日久可郁而化火，火灼津液则生痰，故而临床上血郁常兼夹气郁、火郁、痰郁。血郁明显的患者痤疮多颜色暗红，疮形坚硬饱满，瘢痕结节久不消退；女性患者常伴㢮痛经血块；舌质暗红，舌上瘀点，苔薄白或微黄，舌底静脉怒张，脉细无力或脉弦。

2.3 痰郁百病多由痰作祟，痰之为病，诡谲多端。《丹溪心法·痰》[3]24中详细列举了因痰致病的各种症状如喘咳、呕利、眩晕、心悸嘈杂、痞隔、壅塞等，并认为“痛肿”也可由痰所生，大抵痰阻气机，营气不通则卫气归之，疮肿由此而起。痰郁或因饮食不节，脾气受损、运化失健，从而化湿生痰；或因素体火盛，灼液成痰。痰随气行而停滞于肌肤腠理，遂致气滞血瘀；痰之为患，可“为痞隔，为壅塞”，遂成食郁；可“为呕为利”，遂成湿郁；痰致气机郁滞，久而化火，遂成火郁。故而痰郁为病，常兼夹其他五郁为患。痰郁明显的患者典型表现为囊肿型或结节型痤疮，结节坚硬，疼痛不甚，胃痞纳呆，或呕或利，或形体肥胖，舌苔滑腻，脉滑。

2.4 火郁《素问·至真要大论》提出，“诸热瞀瘈”“诸逆冲上”“诸躁狂越”“诸病胕肿”皆为火象。临床上，火郁明显的痤疮患者多表现为红色炎性丘疹，并常伴有皮肤烘热感、烦躁，且常合并便秘、口臭口苦、呃逆反酸等胃肠道症状。循症溯源，认为形成痤疮火郁的原因关键在于气机壅滞。无论外感六淫、五志过极抑或痰饮瘀血阻滞等，均可为壅滞之机。火郁易耗伤阴血，灼液为痰，炼血成瘀，从而形成痰瘀互结。《诸病源候论》言：“脾气温则肌肉生热也。湿热相搏，故头面身体皆生疮”。故而火郁又常与湿郁相兼，湿热相搏，上熏于面而发痤疮。因此，临床上火郁与气郁、痰郁、血郁、湿郁常密切相关。

2.5 湿郁《素问·生气通天论》曰：“汗出见湿，乃生痤疿”。临床上，无论外湿或内湿，均可郁而成痤。清代名医尤怡所著的《金匮翼》，对湿的来源与相应治法作了详细论述[5]。尤怡认为，湿气来源不外“天之湿”“地之湿”“饮食之湿”“汗液之湿”“人气之湿”，并继承《黄帝内经》中因势利导的祛邪思想，主张在上在表多汗之，在下宜渗之，在中在内宜分消走泄。现代人每遇酷暑即多食冷饮冰镇、蛰居空调环境中，故少有阳气宣畅之机；又嗜食甜腻致脾湿内生，喜涂脂抹粉而使玄府闭塞，湿热郁阻于毛窍，甚者为痤疖，微者为疿疮。皮疹加重者多见于多雨多湿的夏季。故而痤疮之湿主要有自然环境之湿（夏季加重）、汗液之湿、饮食之湿。此外，阳气不畅达则津液易停而为湿，如清代冯楚瞻在其所撰的《冯氏锦囊秘录》所言：“湿气本不自生，多因火热拂郁，而水液不能宣行，即停滞而生水湿”。因此，湿郁常与火郁相兼而行；湿好困脾，脾失运化可化生食郁；湿性黏滞，阻滞气机遂成气郁。临床上，湿郁明显的痤疮患者，多表现为头面部皮肤油腻，皮疹红肿痛痒，或伴脓疱，夏季皮损加重，伴纳呆倦怠、便溏不爽、汗出不畅；舌红，苔黄腻，脉滑数。

2.6 食郁《素问·生气通天论》曰：“膏粱之变，足生大疔”。现代人喜食甜腻、油炸，饮食不节，肠胃乃伤。外加情志不畅，肝木克伐脾土。脾气受损而运化不及，水反为湿、谷反为滞，食郁由生。长期食郁不解，水谷因运化不及而易化湿生痰、阻滞气机而加重痤疮。《丹溪心法》记载食郁的典型表现为“嗳酸，腹饱不能食”。临床上食郁明显的患者除见痤疮相关症状外，往往伴有腹胀纳呆、嗳气、泄泻、腹痛等中焦升降失常之象。

3 基于越鞠丸组方思路自拟解郁消痤方治疗痤疮

“凡郁多在中焦”，痤疮之郁亦无囿其外，然诸郁以中焦失常为关键。越鞠丸组方思路以理气解郁为本，恢复中焦升降消导为要。本课题组借鉴越鞠丸组方思路，以解痤疮之郁，自拟解郁消痤方治疗痤疮，方药组成为苍术15 g、香附10 g、川芎10 g、白术30 g、茯苓30 g、栀子10 g、僵蚕10 g、蝉蜕6 g、姜黄10 g、大黄5 g、生甘草6 g。

自拟解郁消痤方中的苍术辛烈主升，疏泄阳明之湿；香附辛平主降，为“气病之总司”，行气解郁；川芎辛温为四通八达之药，上行头目，下调经水，中开郁结，旁通络脉，为通阴阳气血之使；白术甘苦温，为“补脾气第一要药”，补脾燥湿、健运中焦；茯苓甘淡性平，利水渗湿健脾，配合苍术、白术共奏健脾运脾之功；栀子苦寒善清三焦郁热，导湿热从小便而去；僵蚕、蝉蜕味辛气薄，能散风清热，轻浮而升阳中之阳；姜黄辛苦性寒，行气活血解郁；大黄苦寒，善能通腑泻热，合用姜黄共降阴中之浊阴；生甘草调和诸药，合栀子导热下行。诸药合之，寒温并用，升降协调，气畅血行，湿化火散。方中无化痰消食之药，缘中焦升降传导复健，“大气一转，其气乃散”（《金匮要略·水气病脉证并治》），痰郁、食郁俱消矣。临证可随证加减，若气郁明显者可增加香附、川芎用量，血郁明显者加桃仁、红花，痰郁明显者可加半夏、胆南星、浮海石、瓜蒌、贝母等品。《本草纲目》云：“火郁微，则山栀、青黛以散之，甚则升阳解肌以发之”[6]。火郁明显者可加发汗之品，如葛根、麻黄之类，或采用放血疗法；湿郁明显者，在外在表如汗液之湿、自然环境之湿，可采用发汗祛湿法，配合运动导引令湿气随阳气宣泄；在内之湿如饮食之湿，则应采用芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿之品，多管齐下，分消走泄。食郁明显者，可加山楂、麦芽、神曲等消食化积之品，配合饮食调摄。

4 验案举隅

患者王某，女，学生，23 岁。2021 年6 月18 日因“面生红色丘疹1 年余”初诊。患者自诉曾以枇杷清肺饮加减联合多西环素口服、复方黄柏液涂剂外擦，治疗数周，疗效欠佳。刻下症见：形体中等，皮肤油腻，面部红色炎性丘疹，部分丘疹顶部可见脓疱，多分布于口周及面颊，皮肤烘热感，烦躁性急，汗多而黏，口臭，入睡难，纳呆腹胀，便溏不爽，小便少；平素经行乳房胀痛，月经量少、痛经血块；舌质暗红、边有瘀点，舌苔黄稍腻，舌尖点刺，脉沉细而数。结合典型皮损特点，西医诊断为痤疮；中医诊断为粉刺，辨证为气滞血瘀、湿热搏结。治疗以解郁消痤方加减。处方用药如下：苍术15 g，香附10 g，川芎10 g，白术30 g，藿香10 g，佩兰15 g，茯苓30 g，神曲10 g，栀子15 g，淡竹叶10 g，生甘草6 g。7 剂，每日1剂，水煎取汁约300 mL，分两次于早晚饭后温服。并嘱其精简护肤，勿化妆，规律作息，饮食忌辛辣甜腻冰镇之品，每日练习八段锦，以全身多处出现汗珠为度，汗出蒸发后温水沐浴。

2021 年6 月25 日二诊。患者面部新发痤疮量减少，口臭、纳呆腹胀较前明显好转，大便成形，但仍难以入睡，皮肤烘热感仍然存在，原有红色丘疹无消退迹象；舌质暗红、边有瘀点，舌苔薄黄，舌尖点刺，脉沉细而数。处方用药如下：苍术10 g，香附10 g，川芎10 g，白术30 g，茯苓30 g，淡竹叶10 g，栀子20 g，淡豆豉10 g，僵蚕10 g，蝉蜕6 g，姜黄10 g，熟大黄5 g，生甘草6 g。7 剂，每日1 剂，煎服法同前。皮肤护理、日常作息及饮食宜忌等同前。

2021 年7 月2 日三诊。痤疮基本无新发，眠可，皮肤烘热感完全减轻；舌质暗红、边有瘀点，苔薄白，脉沉细弦。处方用药如下：苍术10 g，香附10 g，川芎15 g，白术30 g，茯苓30 g，姜黄10 g，桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，益母草30 g，炙甘草6 g。7 剂，每日1 剂，煎服法同前。皮肤护理、日常作息及饮食宜忌等同前。两个月后随访，患者痤疮消退，基本无新发。

按：该病案患者初诊时症状繁多，辨证为气滞血瘀、湿热搏结，六郁辨证属气郁、血郁、湿郁、热郁。然无形寓于有形，当“随其所得而攻之”，故初次处方在健脾运脾基础上以祛湿为主，湿去则火无所依附，气血得以畅行。嘱勿化妆以防玄府闭塞，导引汗出达到发汗祛湿、行气解郁之目的。二诊时湿象大减，热象虽有减轻但仍较明显，故去藿香、佩兰等化湿药，重用栀子导热从小便出，配合淡豆豉宣发郁热，僵蚕、蝉蜕轻浮而升阳中之阳、散风清热，大黄导热从大便出，姜黄活血解久郁之瘀，生甘草合栀子、淡竹叶清心利小便，并能调和诸药。三诊时火郁得消，血郁尚存，故而去栀子、豆豉、僵蚕、蝉蜕、熟大黄等清火之品，加桃仁、红花、当归活血散结，益母草活血利水，炙甘草培补中气且调和诸药。统观诊疗全程，苍术、香附、川芎、白术、茯苓五味药行气解郁、健脾运脾，配合饮食将息导引，贯彻始终，体现了“理气解郁为本，恢复中焦升降消导为要”的治疗思路。