汪辉 王萍 余昌伟

(铜陵市人民医院麻醉科,安徽 铜陵 244000)

肺癌根治术是处于早中期肺癌患者治疗的重要手段,对于延长患者生存期具有积极意义,尽管其具有微创及术后恢复迅速优势,但是由于手术对于胸膜及胸壁刺激大,因此手术对麻醉要求相对较高〔1,2〕。肺癌根治术采用全身麻醉,麻醉药物用药剂量大,可能会导致患者术后认知功能障碍,影响患者术后康复〔3〕。超声引导下胸椎旁神经阻滞(TPVB)在超声定位帮助下于胸椎旁间隙后注入少量局麻药物,以达到使相关节段感觉神经及运动神经阻滞目的,避免手术期间有害刺激传导到中枢神经系统,其与全麻复合在肺癌根治术中镇痛效果优异,同时具有稳定血流动力学效果〔4,5〕。超声引导下TPVB复合全麻是否有助于改善肺癌根治术患者术后认知功能及合适局麻药物浓度尚需要进一步研究证实。本研究探究不同浓度罗哌卡因超声引导下TPVB复合全麻对老年肺癌根治术患者术后认知功能的影响。

1 资料和方法

表1 3组一般资料比较

1.2方法 患者入室后均立即建立外周静脉血通路,严密监测患者生命体征如心率、收缩压及舒张压。对照组接受全麻,麻醉诱导方案:罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司;国药准字H20093186,规格:5 ml∶50 mg)、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司;国药准字H20054171,规格:按C22H30N2O2S计1 ml∶50 μg)、依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司;国药准字H20020511,规格:10 ml/20 mg)静脉滴注剂量分别为1 mg/kg、0.4 μg/kg、0.3 mg/kg,手术维持麻醉需要丙泊酚(西安力邦制药有限公司;国药准字H19990282,规格:20 ml∶0.2 g)复合吸入0.8～1.0最低肺泡气有效浓度(MAC)七氟烷(上海恒瑞医药有限公司;国药准字H20070172,规格:120 ml),术中氧流量保持在1 L/min,手术期间需要间断静脉推注25 mg罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司;国药准字H20093186,规格:5 ml∶50 mg)。

研究A组与研究B组接受全麻复合0.25%或0.5%罗哌卡因TPVB,患者以侧卧位状态接受阻滞,Zonare Medical System型号超声仪确定T5椎旁间隙,18G穿刺针(15 cm)连接生理盐水注射器,穿刺点为T5棘突下缘附近,在此处行大小3 cm切口,穿刺应用平面内穿刺点,进入椎旁间隙后回抽发现无血即可缓慢注入0.25%罗哌卡因〔石家庄四药有限公司;国药准字H20203107,规格:10 ml∶100 mg(按C17H26N2OHCl计)〕或0.5%罗哌卡因20 ml,注射完成后退针,超声引导下确定麻药浸润胸膜,同时观察到明显退潮征表现后3～5 min测定患者痛觉,明确痛觉消失后进行全麻,麻醉诱导方案与对照组相同。

手术完成后进行自控静脉镇痛(PCIA),方案为将10 mg阿扎司琼〔南京制药厂有限公司;国药准字H20010106,规格:2 ml∶10 mg(以阿扎司琼计)〕、0.4 μg/kg舒芬太尼及15 mg地佐辛(扬子江药业集团有限公司;国药准字H20080329,规格:1 ml∶5 mg)稀释至100 ml,其负荷剂量设置为2 ml,输注背景为1 ml/h,1次自控剂量为2 ml,锁定时间为15 min,手术后依据患者视觉模拟评分(VAS)自行调节PCIA泵,其中VAS>0分、活动时或者静息时VAS≥4分分别为进行背景输注、开始单次自控剂量镇痛。

1.3观察指标 比较3组围术期血流动力学指标、手术前后脑损伤指标水平、术后镇痛效果、术后认知功能、术后不良反应发生率。①围术期血流动力学指标:记录患者切皮时(T0)、切皮后5 min(T1)、切皮30 min(T2)、切皮60 min(T3)心率、收缩压及舒张压。②脑损伤指标:在患者手术前1 d、术后1 d、术后3 d收集患者空腹静脉血3 ml,离心处理后测定β淀粉样蛋白、S100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶(NSE)指标,均采用酶联免疫吸附试验进行测定,具体测定步骤参照试剂盒附加说明书进行。③术后镇痛效果:统计患者术后镇痛泵按压次数、术后1、24 h静息与活动VAS〔6〕。④术后认知功能:在患者术后1、3、5 d认知功能,认知功能应用简易智力状态检查(MMSE)量表〔7〕评分,该量表主要评估患者记忆能力、时间及地点定向力、计算能力、注意力、图形复制能力,其总分为30分,分数越高显示患者认知功能越佳。⑤不良反应发生率:统计患者术后头晕、呕吐、便秘及恶心等不良反应发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行方差分析、重复测量的方差分析、SNK-q检验、χ2检验。

2 结 果

2.13组围术期血流动力学指标比较 研究A组与研究B组在T1、T2时心率、收缩压、舒张压显著低于对照组(P<0.05),研究B组T3时收缩压、舒张压显著低于对照组(P<0.05),研究组B组T1、T2时收缩压显著低于研究A组(P<0.05),见表2。

表2 3组围术期血流动力学指标比较

2.23组手术前后脑损伤指标比较 3组术后1 d β淀粉样蛋白、S100β蛋白、NSE等脑损伤指标均明显高于术前与术后3 d(均P<0.05);研究A组与B组术后1 d β淀粉样蛋白、S100β蛋白、NSE等脑损伤指标明显低于对照组(均P<0.05),研究B组术后1 d脑损伤指标均明显高于研究B组(均P<0.05),见表3。

表3 3组手术前后脑损伤指标比较

2.33组镇痛效果比较 研究A组与研究B组术后镇痛泵按压次数、术后1、12 h、24 h静息与活动VAS均明显低于对照组(P<0.05);研究B组术后镇痛泵按压次数、术后1、12、24 h静息与活动VAS均明显低于研究A组(P<0.05),见表4。

表4 3组镇痛效果及术后认知功能评分比较

2.43组术后认知功能评分比较 研究组A组与研究B组术后1、3、5 d认知功能评分均明显高于对照组(P<0.05);研究B组术后1、3 d认知功能评分明显低于研究A组(P<0.05),见表4。

2.53组不良反应发生率比较 对照组(10.53%,其中头晕、便秘各1例、呕吐2例)、研究A组(13.33%,其中头晕、恶心各2例、呕吐、便秘各1例)与研究B组不良反应发生率(21.62%,其中头晕1例、呕吐3例、恶心4例)比较无统计学差异(χ2=1.967,P=0.374)。

3 讨 论

罗哌卡因为长效酰胺类局部麻醉药物,其将钠离子通道阻断后进入神经纤维细胞膜,使神经纤维传导及兴奋性阻断,可以发挥麻醉与镇痛两种作用,同时还具有效果持续时间长及心脏毒性低等优势〔8,9〕。本研究中在老年肺癌根治术麻醉中使用了罗哌卡因超声引导下TPVB复合全麻,使用罗哌卡因TPVB复合全麻患者手术期间生命体征较单纯全麻稳定,但是应用0.5%罗哌卡因患者围术期收缩压波动较应用0.25%罗哌卡因大,这可能是因为进行TPVB时,相同体积局麻药物,浓度高者较易向硬膜外扩散,最终导致血压或心率波动〔10〕。另一项研究也显示,TPVB时阻滞位置越靠近中轴,麻醉镇痛效果越显著,这一作用与麻醉剂向硬膜外扩散关系密切〔11〕。彭培培等〔12〕研究显示,相对于高浓度罗哌卡因,胸腔镜下肺癌根治术患者TPVB应用0.25%与0.3%等低浓度罗哌卡因手术期间血流动力学更稳定,可为患者手术提供有利条件,与本研究中相关结论一致。TPVB在胸椎旁间隙注入少量局麻药物,使手术所致有害刺激传导阻滞,以减少机体对于疼痛感受〔13〕。本研究结果显示,高浓度罗哌卡因应用有助于提高患者术后镇痛效果。另有研究发现,在妊娠期糖尿病孕妇剖宫腰硬联合麻醉中应用0.5%浓度罗哌卡因镇痛效果较低浓度罗哌卡因效果好,术后PCIA泵使用次数少,也显示高浓度罗哌卡因术后镇痛效果优异〔14〕。此外,由于TPVB中应用超声进行引导,有助于清楚鉴别阻滞部位及其附近组织,有助于确定穿刺进针深度、路径,这对于减少术后不良反应具有积极意义〔15〕,其可能是本研究中各组术后不良反应没有统计学意义主要原因之一,显示出罗哌卡因超声引导下TPVB复合全麻安全性。

全麻是各种手术主要麻醉方案,尽管可以使下丘脑向大脑皮质投射阻滞,进而诱使痛觉神经传导阻断,但是此种麻醉方案并不能完全阻止手术刺激传导至中枢神经系统,而其应用麻醉药物会影响患者认知功能〔16〕。认知功能障碍是手术麻醉后重要并发症类型,严重影响患者术后康复速度,老年患者由于神经系统功能退化,而麻醉及手术等各种因素综合作用会使老年胸科患者术后认知功能障碍发生率进一步上升〔17,18〕。β淀粉样蛋白、S100β蛋白、NSE等指标均可以有效反映脑组织损伤程度,其水平上升显示颅脑出现损伤,而这种损伤可能导致患者术后认知功能障碍发生〔19〕,本研究结果显示,患者术后存在短时间脑损伤过程,而超声引导下TPVB复合全麻尤其是使用0.25%罗哌卡因TPVB有助于减轻患者术后脑损伤。对于3组认知功能分析结果显示超声引导下TPVB复合全麻有助于减轻患者术后认知功能下降,而0.25%罗哌卡因对于患者认知功能保护作用可能更显著,这可能与低浓度罗哌卡因对患者术后脑损伤减轻作用显著有关〔20〕。姚杰等〔21〕研究也显示,低浓度罗哌卡因可能更有助于老年骨折手术患者术后认知功能恢复,该研究认为这与低浓度罗哌卡因可以保证患者血流动力学稳定,避免患者脑组织血流量明显下降,进而减轻脑神经损伤。

综上,老年肺癌根治术患者应用罗哌卡因超声引导下TPVB复合全麻镇痛效果及安全性优异,但是应用0.5%浓度罗哌卡因镇痛效果更佳,而应用0.25%罗哌卡因患者术中血流动力学更稳定,术后脑损伤及认知功能损伤更轻。本研究不足之处在于:对罗哌卡因浓度研究仅设置2个浓度,并未设置更多分布均匀且相差较大浓度梯度,没有确定肺癌根治术TPVB罗哌卡因最小有效浓度,这将是后期研究关注的重点。