丁鑫 董秋梅 樊烜婷 荣宝山 刘派 钱占红

(内蒙古医科大学中医学院,内蒙古 呼和浩特 010110)

2021年3月6日,习主席在看望参加政协会议的医药卫生界教育界委员时强调:要做好中医药守正创新、传承发展工作……使传统中医药发扬光大。教育部在中医药教育综合改革中提出提高中医学类专业经典课程比重,将中医药经典融入中医基础与临床课程。加强中医经典教学是培养中医临床人才的重要途径。温病学属于中医经典课程之一,其理论和经验具有较高的实用价值,长期以来一直有效指导着临床实践,特别是在近年新发的传染性非典性肺炎、COVID-19等重大传染病防治中发挥了重要作用。因此,夯实温病学理论教育、传承发扬中医抗疫精神、培养应对突发公共卫生防治临床人才是中医院校教育的重要责任。

国医大师朱良春说过:“经典是基础,师传是关键,实践是根本。”然而温病学教学中存在临床教学基地缺乏、临床中医门诊温病典型病例少的问题,因此课堂教学中多以温病名家医案教学为主。为更好地提高教学效果,解决以上教学之痛点,我校开设了《经方实训》课程,包含温病学、伤寒论、金匮要略三门课实践内容。力图通过“读经典、悟经典、用经典”这三重境界培养学生的中医临床思维。下面以温病学实训课为例,将两年四学期,在中医专业、针推专业开展实训过程中积累的教学经验做一分享,以期为温病学临床教学提供思路与参考。

1 教学方法

1.1情景模拟教学 情景模拟教学是利用模拟技术设计高仿真模拟患者和临床情景来代替真实患者进行临床教学的一种教学方法,倡导以尽可能贴近临床的真实环境和更符合医学伦理学的方式开展教学和考核。1987年,模拟教学之父——美国斯坦福大学麻醉系DAVID GABA教授开发了第一个真正意义上的模拟人,1994—1995年美国匹兹堡大学和斯坦福大学率先建立了医学模拟中心,随后世界各地陆续建立了医学模拟中心[1-3],2003年同济大学附属同济医院举办了首届“现代科技在医学模拟教育中的应用”国际研讨会,推动了其在我国医学教育中的应用[4]。

1.2标准化病人(Standardizedpatients,SP) SP是指经过标准化、系统化培训后,能稳定、逼真地模拟临床病人症状的健康人,而且能充当医学生的评估者和指导教师[5]。早在20世纪70年代,美国首次提出SP用于培训医学生的医患交流、沟通技巧及体检手法等技能,我国1991年由Paulal Stillman引入SP,1993年在美国中华医学基金会的支持下, 华西医科大学等医学院校培养出了国内第一批SP,现已广泛应用于医学各科临床教学中[6-7]。

2 实训条件

本校中医学院有标准化病人研究生团队,根据需要进行岗前培训和队伍人员充实。学生自愿报名,教师团队参考相关文献及书籍建立选拔标准,对报名者进行考核、筛选,最终建立以学生标准化病人(Student Standardized Patient,SSP)为主,教师标准化病人(Teacher Standardized Patient,TSP)为辅的标准化病人团队。中医内科、中医诊断、中医经典专业专家组和本课题组成员共同制订标准化病人培训大纲,对标准化病人进行岗前反复培训,并在正式应用实训教学前,专家组和本课题教师团队对标准化病人进行两次模拟情景考核,选出达到教学要求的SP参与教学。SP对医案内容严格保密,课上学生抽签选择SP进行医患沟通。

3 教学准备

3.1教师准备 温病经典方名家医案。①经典方:银翘散、桑菊饮、三仁汤、白虎汤、麻杏石甘汤、升降散等;②医案来源:选取赵绍琴、蒲辅周、董建华等近现代名家医案,并在不改变基本内容基础上进行标准化改造[8];中国知网文献报道医案;教师临床门诊典型医案。

3.2课前教学引导 开课前一周发布教学日历,线上平台发放实训医案资料、评分表、病历书写样稿;实训教师录播、直播或线下详细讲解教学方法;科学分组,布置实训任务。

3.3学生准备 熟悉医案,学生根据评分细则进行课前准备。

4 教学过程

4.1学生分组 每组5人。小组分工,根据医案内容进行中医四诊和现代医学检查分类,适当以方测证增加四诊信息。撰写情景模拟医患表演剧本,课前排练,小组自审、助教再审;组内讨论医案进行解析,并进行相关文献、图书查阅,完成讲解PPT,提出思考课上进行互动。

4.2模拟门诊医患沟通 学生医患表演,通过情景模拟或借助SP进行四诊信息传达与采集。每次课4学时,四组学生参与,两组情景模拟,两组与SP进行医患沟通。

4.3学生分组讨论、组间辩论 医患表演组成员通过PPT进行医案解析,并将课前准备中存在的问题进行组内讨论、组间互动,集思广益。讨论采用同伴学习方法,互相启发,体现“三人行,必有我师”之学习理念。组间进行互评,鼓励学生对医案解析提出不同观念,从问题中发现问题,带动“找茬”,组间辩论[9]。

4.4医案相关知识拓展 小组课前查阅文献,对医案进行相关知识拓展,特别是有关经典方在COVID-19、SARS等疫病防治中的应用,因这些都属于中医温病中“瘟疫”的范畴。长期以来,温病学理法方药一直对疫病演变不同阶段都具有减轻症状、阻断病情进一步发展等重要的临床指导意义[10-13]。

4.5教学过程注意事项 ①医患沟通不超过10 min,隐形融入医学人文关怀;②PPT不可大段文字堆积,要提炼关键词、精炼句,能用视频、图片不用文字;③每组实训过程进行实录,回放训练过程可做实训教学示范及学生实训准备参考。

5 课程考核

学生小组互相点评、教师点评。

参照中医门诊病历质量考核评分标准,加入医患沟通能力、学习兴趣的激发、自主学习能力的提高、临床思维能力的改善、团队合作精神的培养等评价,每个采分点设置为5个等级。

每次实训成绩=实训课堂(40%)+书写病历手册(60%),期末成绩是四次实训平均成绩。

6 实训目的

①培养学生临证四诊信息采集方法;②学生通过角色扮演、换位思考,深刻体会患者疾苦,产生共情,掌握医患沟通基本技巧,提高学习兴趣[14-16];③培养学生医学人文关怀精神、伦理意识、职业素养;④培养学生中医临床思维能力、临证诊疗能力;⑤小组分工提高文献阅读能力、责任意识,各尽其能,合作体现团队协作能力。

7 教学效果

通过在针推专业、中医专业各连续两届共四学期开展温病实训课程,以温病经典方名家医案为教学主要素材,采用情景模拟结合SP医患沟通方法,采集四诊信息,促进了学生学习积极性、主动参与度。通过匿名问卷调查,学生反馈汇总结果:课前案例准备锻炼了学生文献阅读能力,逐渐有深度、有广度;医患表演锻炼了学生沟通能力、中医临床思维能力及职业责任意识;案例解析、组间组内讨论,学生提出问题、各抒己见,为学生提供了思考的空间,交流互动的机会;实训视频及时放到学习平台供学生回放互相学习,有利于学生发现自己问题、借鉴其他实训组优点,为下一次实训做更好的准备。学院教学督导组对本课程教学方法给予较好评价。

7.1督导评价 病例及就诊模拟准备充分,课始教师温故知新;课中点评得当,能够对学生的中医整体观念和四诊、辨证及方药应用进行综合训练,提高了学生理论与临证的有效结合;课后病例书写批阅建议严谨。

7.2学生评价 学生甲:通过四次实训,我们小组根据老师和其他同学的建议不断进行调整,准备内容逐渐充实丰富,这个过程不仅培养了我们的四诊采集方法、医患沟通能力及中医临证思维能力,而且收获了团队的友谊,彼此促进、共同成长。另外,实训的名医医案按语启发了我们对一经典方应用的认识,促进了理论的反复学习,坚定了我们深入学习该课程的信心。学生乙:实训过程培养了我们团队协作、挑战自我及探索新知的能力,同学们尝试多渠道查找资料,主动分工合作,走出舒适区挑战不擅长的新事物。课后实训手册书写及教师批改建议规范了我们病历书写格式和相关内容,同时实现了中医思维和中医术语的书面应用。学生丙:实训教师治学严谨、注重细节,认真指出医患表演、医案讲解及PPT制作等环节的不足,实训中体现“学生为中心、教师为引导”的教学理念,教师善于启发,活跃课堂气氛,能充分调动学生们主动参与的积极性,并隐形融入了医德、师德及公共实验室使用规范等思政教育。

8 展望与小结

情景模拟教学与SP应用可安全、有效反复练习医患沟通,针对性强、个体化明确,具有规范化、客观性,可随时择一配合教师课堂教学;解决了患者就医与医学生实习之间的矛盾,克服中医临床教学中温病典型病例少的弊端,培养医学生医患沟通能力、医学人文素养,增强了临证自信心[17-22]。

多功能化、虚拟化医学模拟设备可实现各种场景下的模拟训练,中医经典课程可选用合适的模拟设备或研发创新性医学模拟产品以辅助教学。医学模拟将是未来临床实践教学的主流,与发达国家相比我国还处于起步阶段,我们应搭建学术交流平台,借鉴国外先进经验,勇于创新,完善我国医学模拟教学体系[23]。事实上,任何模型、设备都有局限性,训练SP相对成本较高、时间耗费多,人模拟情景教学虽然具有成本低的优势,但三者毕竟都存在按照预先设定进行模拟,与真实病人存在差距,因此在三者紧密结合临床教学基础上,学生进入大五临床实习之前有必要适当进行课间门诊实践教学及床旁实习,利用寒暑假期安排中医学生连续跟师学习,坚持现代中医药高等教育与传统师承教育相融合的人才培养理念[24]。温病学作为一门经典理论与临床相结合的课程,对其进行教学改革创新是中医经典教学的永恒主题[25]。