李萌 周昕欣

(1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110847;2.辽宁中医药大学附属第二医院,辽宁 沈阳 110847)

荨麻疹是一种以皮肤出现风团、剧烈瘙痒为主症的过敏性皮肤病,是最常见的皮肤病之一。慢性荨麻疹(chronic urticaria,CU),指荨麻疹每周发作两次以上,并持续复发超过六周,发病率约为0.05%～3%[1]。中医称本病为“瘾疹”“赤白游风”“鬼饭疙瘩”等,以表虚卫外不固,感受风邪;饮食不节;情志内伤;肝肾不足,血虚风燥等为主要病机,其中,情志内伤既是CU发病的关键致病因素,也是CU病变过程中的突出病症表现,而“情志怫郁”作为情志内伤的重要类型,可导致气机阻滞,气血不和,肌肤失于濡养,风邪外侵;或焦虑抑郁使气机不畅,阴阳失和,火热内生,壅滞肌肤,促进CU病变发生,使病情迁延反复。因此,从“情志怫郁”探讨CU的病因病机及辨治,对于提高其临床疗效,具有一定的理论及实践参考价值。

1 “情志怫郁”与心身性皮肤病

皮肤与神经精神系统具有相同的胚胎起源,并存在免疫系统、激素和神经递质之间独特的相互作用[2],因此,精神障碍及心理问题在许多皮肤病的发生发展过程中起有重要作用[3]。首先,皮肤病伴发精神疾病现象十分常见,各种皮肤病变在侵犯五脏过程中,可产生浮躁、暴躁、急躁、烦躁和焦躁等情绪表现,并影响皮肤病的发生、发展和预后[4],而皮肤病的反复发作,又给患者带来巨大的心理压力,而愈发抑郁急躁、紧张焦虑,极易形成恶性循环更加迁延难愈。研究显示,神经精神因素导致CU发生与发展的作用机制,与NGF、SP、CGRP、内源性阿片样肽类、5-HT及肥大细胞等多种因素有关,但详细机制仍有待于深入研究[5]。中医学认为情志内伤是各类疾病发生的关键病因,各种社会因素如经济或家庭状况、文化程度、人际关系等均能影响人的情志活动,若不能调节适应则可直接损伤脏腑精气,诱发多种情志病和心身疾病。在皮肤病的情志致病因素中,“情志怫郁”占有十分重要的地位。“怫郁”亦作“怫悒”,即“心情不舒畅”[6]之意,主要表现为“情志郁结”及“气机郁滞”[7]。“情志怫郁”不仅引起脏腑、经络、组织、器官等部位气机迟缓及消沉,破坏营卫、气血、阴阳等有序的平衡状态,也是风、寒、湿、燥、火(热)等六淫外邪侵袭,痰饮、水湿、瘀血等病理产物蓄积的重要因素,影响并促进了皮肤病证的发生、复发、迁延及演化。因此,积极控制焦虑、愤怒、害怕、羞耻、抑郁、恐惧等精神症状,是有效干预心身性皮肤病的重要方法。

2 “情志怫郁”与慢性荨麻疹的病因病机

在CU发病过程中,“情志怫郁”损伤主要累及肺、肝、心、脾等脏,相应表现为悲忧伤耗肺卫、郁怒升发肝阳、焦虑郁遏心神、忧思郁滞脾气等病因病机。

2.1悲忧伤肺,肺卫不固,风蕴肌肤 因肺主呼吸之气及周身之气的生成及运行,通过宣发及肃降的协调配合,使气血津液运行输布至周身各处,肺气宣发卫气、津液、阴血,达皮肤、腠理、玄府,发挥防御、温煦、滋润、濡养等作用,肺与皮肤相互为用,两者在生理病理上密切相关。《诸病源候论·风病诸候下·风候》云:“人皮肤虚,为风所折,则起瘾疹。”《证治准绳》又云:“风邪客于肌中则肌虚,真气发散,又被寒搏皮肤,外发腠理,开毫毛,淫气妄行之则为痒也。”均指出外邪侵袭是CU发生的主要外因。近年研究显示,在外因致病过程中,环境污染与CU发病率之间有显著相关性,环境毒邪的病因病机、致病特点,与CU发病机制有一定相似性[8],提示增强肺卫防御功能对CU防控及治疗具有重要意义。由于肺气及卫阳的生成、运行及布散,易于受到悲忧情志刺激影响,而产生正气耗损及气机逆乱。因此,若患者意志消沉,悲哀忧伤过度,日久损伤肺之气阴,皮肤失养,卫气不固;或因瘾疹迁延不愈,病情反复发作,长期产生负面悲忧情绪,致肺气生成不足,宣肃失利,均可引起营卫失和,卫外失职,风邪乘虚外侵,蕴结皮肤,游移走窜,不定时出现风团、瘙痒等症状表现。因此,积极改善悲观不良情绪,恢复肺主治理调节气血津液功能,保证肺气充沛,肺气通利,防止外邪侵袭,是各种皮肤病证的治疗基础,更是CU治疗及康复的前提条件。

2.2郁怒伤肝,肝阳化火,血随风动 肝升发条达、通调气机,肝藏血,乃气血运行枢纽,肝气疏通便气血充足,皮肤得肝木濡养则润泽健康。《吴注黄帝内经素问》曰:“肝气急而志怒,故为将军之官。”肝主调畅情志,怒气最易伤肝。若郁怒日久,则肝失疏泄,肝气郁滞则气血不和,搏于肌肤可发为CU;另一方面,肝郁日久,升发太过,则肝阳上亢,郁而化火,耗阴生风[9],加之外界之风通于肝,血随风动,而发为风团,皮肤瘙痒。正如《医学入门》载:“赤白游风属肝火。”《外科枢要·论赤白游风》云:“赤白游风,属脾肺气虚,腠理不密,风热相搏,或寒闭腠理,内热拂郁;或阴虚火动,外邪所乘;或肝火风热、血热。”均说明肝火与CU密切相关。过度愤怒、抑郁烦躁等不良心理因素,是影响CU发病的重要病因,多表现为肝郁化火证候,平素情绪暴躁,善太息,治以疏肝理气泄热,常用柴胡、栀子、芍药等治疗。若气滞重者加木香、香附等,以破气行滞;若肝郁日久,引起脾虚,正如《金匮要略》所云:“见肝之病,知肝传脾。”可加白术、山药、党参等,以健脾益气,或治以疏肝泄热,调和肝脾,凉血祛风,并注意调摄精神抑郁[10],或采用养血疏肝通络法配合心理干预治疗,对于CU合并H.pylori感染,具有疗效确切,复发率低,H.pylori根除率高等治疗特点[11]。因此,注重肝脏“体阴用阳”生理特性,治以养肝、柔肝、平肝、疏肝,恢复肝主调畅情志功能,兼顾调理脾胃运化及升降,对于CU迁延不愈者,可另辟蹊径,使预后更佳。

2.3心神郁遏,化火伤阴,血虚失养 《素问·至真要大论》曰:“诸痛痒疮,皆属于心。”《外科大成》亦云:“疹属少阴君火。”指出心主藏神功能失常,常表现为机体疼痛、瘙痒等感觉异常,且心为君火之官,以阳气为用,心神调节心之气血阴阳运行,维系了心脏正常搏动的频率及节律,调控了各脏腑组织器官功能发挥。若心神郁遏,神气不行,心阳郁而化生火热,则熏灼耗伤肌肤阴血,肌肤失于阴血濡养,又外风袭表则皮肤瘙痒可发风团。王冰在《补注黄帝内经素问》中便有记载:“心寂则痛痒微,心躁则痛痒甚。”说明若心神不宁,烦躁不安可加重瘙痒,也明确了心神对瘙痒性皮肤病有着十分重要的影响。此类患者可见平素心烦不止,兼有心悸不安,失眠等症状,甚或皮肤干燥、甲错等血虚风动之症。选用合欢皮、酸枣仁、柏子仁等以养心安神,平素注意心态平和,舒畅宁静则预后更佳。如张靖芳[12]认为心之阳气散布于皮表的各种组织,维持皮表正常生理功能、抵御外邪侵袭,而从心阳、心血、心神论治荨麻疹,可有效改善症状,提高治愈率,同时降低复发率。另一方面,CU患者常伴随情志烦躁、风团红赤、夜卧难安等症状,亦是由心火内炎,心神郁遏不宁所致。采用安神止痒汤治疗慢性荨麻疹,以生龙骨、煅牡蛎为君药,安神潜阳,与氯雷他定分散片比较,可显著降低皮损程度、改善瘙痒情况[13]。

2.4思虑郁脾,气虚痰凝,迁延反复 《丹溪心法》云:“瘾疹多属脾。”CU常因难以忍受的剧烈瘙痒,给生活和工作,带来极大困扰,使患者产生焦虑、紧张等不良情绪。同时,本病易发生于手臂、颜面等暴露部位,并可留下色素沉着,或搔抓瘢痕,影响美观,加重患者心理压力,致使思虑过度或所思不遂,导致气滞或气结,而郁滞脾气,又可因寝食难安,饮食失节,而致脾失运化,正气化生不足,水液不归正化,痰浊内生,蕴结化热,与风邪胶结于肌肤,肌肤失养,营卫失和,瘙痒反复不愈。在病因病机方面,毛铃泠[14]指出脾虚湿邪内蕴,裹挟风寒热瘀诸邪,壅遏体内及肌表,是CU迁延难愈的主要病机。在治疗方面,皮肤科泰斗赵炳南教授根据古方五皮饮化裁而成多皮饮,以健脾除湿治本为主,佐以和血疏风而止痒,用于治疗顽固性CU,具有较好的临床疗效[15]。现代医学认为氧化应激反应与CU发病密切相关,可促使肥大细胞、CD4+T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞等在CU患者皮内浸润[16],而氧化应激反应是痰与CU发生的交叉环节[17]。因此,基于“脾为生痰之源”理论认识,通过健脾化痰祛湿,辅以音乐情志护理,排解忧愁思虑情绪,谨调饮食五味,恢复脾气健运之职,可以阻断病情迁延发展进程。

3 结语

随着心身医学理论与皮肤病学发病机制的深入交融,使银屑病、痤疮、黄褐斑、荨麻疹等多种心身性皮肤病治疗效果不断提高。由于人体内存在着承担情志活动的整体调控系统[18],而中医药学在“整体观念”指导下,对慢性荨麻疹研究方法和治疗方案呈现多样化趋势[19],其以“形神一体观”为主导诊疗思想,从社会心理、精神情志角度出发,灵活辨治皮肤损伤及感觉异常,是中医皮肤病治疗的特色及优势所在,应加以推广、应用及提高。虽然从皮肤病学学科延展、病因病机理论深化、临床证治实践经验等层面,均有力支撑从情志内伤辨治CU的科学性及有效性,但从情志因素辨治CU的研究现状来看,存在基础及临床研究数量稀少,研究层次及水平较低,尤其缺少动物实验的实证研究等现实问题,且情绪的多变性,隐匿性,难掌控性,使其造模困难,难以有精确的鉴定标准[20]。鉴于中医情志致病与人体内部神经-内分泌-免疫网络调控系统关联紧密[21],从“情志怫郁”理论出发,以肺、肝、心、脾等藏象理论为核心,以悲忧、郁怒、思虑等情志为要素,以免疫反应、变态反应、炎症反应、氧化应激反应、血液流变学等为重要评价指标,全面诠释CU的情志致病机制,客观评价中医情志干预的临床效果,为丰富CU治则治法理论,探索有效干预手段,提供必要的证据支持。