郁伟斌 宋心雨 蒋璟璇 代立松 王铭梁 李跃华 魏小二

咽部淋巴组织丰富，淋巴组织互相通连构成淋巴环：内环由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡等构成［1］，这些区域通常发生的恶性肿瘤包括鳞癌和淋巴瘤等。无论是鳞癌还是淋巴瘤对于放化疗均比较敏感，因此早期准确诊断咽部淋巴瘤和癌有重要的临床意义［2-3］。然而，咽部经常存在良性黏膜增生，这种增生往往是由于黏膜慢性炎症和淋巴组织增生引起，这在儿童和成年人尤其是长期吸烟者中非常常见［4］。因此鉴别咽部恶性肿瘤与良性黏膜增生对于及时治疗、改善预后具有重要价值。

经内镜活检或手术是确诊咽部肿瘤性病变的金标准［5］。但是经内镜活检或手术是有创操作，而实际工作中并不是每个患者都需要进行活检或手术［6］。研究表面鼻咽部淋巴瘤和癌具有一定的MRI特点［7］，而鼻咽部黏膜良性增生在MRI上也具有一定的特征性表现，这些典型MRI特征包括鼻咽黏膜对称性增厚、垂直条纹征等［6，8］。此外MRI增强序列在筛查不需要活检的健康人和发现不明显的鼻咽癌中有重要价值［9］。鼻咽部扁桃体属于咽部淋巴环的一部分，因此我们认为MRI能够在鉴别咽部恶性肿瘤（淋巴瘤和癌）与黏膜良性增生中发挥重要作用，基于此，本研究的目的为进一步探讨常规MRI检查在鉴别咽部恶性肿瘤和咽黏膜良性增生的价值。

方法

1. 受试者

本项研究得到我院伦理委员会批准。回顾性分析2019年1月1日至2022年9月30日间，经耳鼻喉科组织活检证实的早中期咽部恶性肿瘤和咽部黏膜良性增生患者的临床及咽部MRI增强图像。根据活检结果，所有受试者分为早中期恶性肿瘤组（包括淋巴瘤和癌组）和咽部黏膜良性增生组。晚期恶性肿瘤较易识别、因此被排除。

2. 咽部MRI检查

颈部咽部MRI检查在3.0 T磁共振（U780和U790，联影医疗科技有限公司）联合MRI新型梯度线圈（联影医疗科技有限公司）。所有受试者的咽部MRI扫描范围包括鼻咽和口咽部。扫描序列如下：

（1）轴位T1WI序列：重复时间/回波时间=680 ms/8 ms；翻转角=150°；层厚=5 mm；层数=32层；视野=250 mm×210 mm；矩阵=320×224。

（2）轴位T2WI序列：重复时间/回波时间=4000 ms/90 ms；翻转角=150°；层厚=5 mm；层数=32层；视野=260 mm×260 mm；矩阵=384×270。

（3）冠状位T2WI序列：重复时间/回波时间=4000 ms/90 ms；翻转角=150°；层厚=3 mm；层数=25层；视野=240 mm×240 mm；矩阵=256×150。

（4）轴位T1WI增强序列：重复时间/回波时间=5.5 ms/1.9 ms；翻转角=15°；层厚=4 mm；层数=45层；视野=260 mm×260 mm；矩阵=288×230。

（5）矢状位T1WI增强序列：重复时间/回波时间=3.34 ms/1.22 ms；翻转角=9°；层厚=1.8 mm；层数=88层；视野=300 mm×300 mm；矩阵=288×220。

（6）冠状位T1WI增强序列：重复时间/回波时间=3.34 ms/1.22 ms；翻转角=9°；层厚=1.8 mm；层数=72层；视野=300 mm×300 mm；矩阵=288×220。

3. MRI图像分析

2名放射科医生在不知道病理结果的情况下对咽部黏膜增厚和可能伴随的MRI征象进行评估，如意见不一致时通过讨论后确定。在轴位MRI图像上，咽部黏膜超过3 mm被诊断为异常增厚。在T1WI增强图像上，咽部黏膜线正常为完整的。强化程度根据与邻近肌肉相比情况分为轻度、中等、明显强化。中等强化定义为比邻近肌肉强化程度稍高但不高于正常的咽部黏膜。垂直条纹征表现为高信号和低信号相间的条纹。咽部黏膜对称性通过比较咽部左右两侧黏膜壁厚度以及黏膜的连续性有无破坏而确定，单侧咽部黏膜内潴留囊肿、气泡、表明黏膜不被认为不对称。颈部淋巴结肿大定义为咽后淋巴结最短径≥5 mm，颈内静脉二腹肌淋巴结≥11 mm，其他区域淋巴结≥10 mm［8］。

4. 统计学分析

所有的统计学分析通过SPSS 20进行。2组患者的年龄采用独立样本t检验进行比较，其余人口学资料和MRI征象特点应用卡方检验进行比较。逻辑回归分析用来分析预测咽部恶性肿瘤的最佳MRI征象。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 患者人口学资料和症状

共345例患者具有完整咽部MRI增强资料和内镜或手术病理结果，其中62例因属于晚期恶性肿瘤（n=54）和正常黏膜（n=8）而被排除。最终共283例患者入选本研究：其中51例经活检或手术证实为早、中期癌患者，18例确诊为淋巴瘤患者，被归入咽部恶性肿瘤组（n=69）；214例（75.62%）经活检证实为咽部黏膜良性增生患者，被归入咽部良性增生组（n=214）。恶性肿瘤组平均年龄与良性增生组之间差异无统计学意义［（55.5±15.9）岁vs（57.4±16.2）岁，P=0.436］，但男性患者占比［63.77%（44/69）］较良性增生组［44.86%（96/214）］高（P＜0.001）。

2. 恶性肿瘤和黏膜良性增生的MRI特点

表1显示2组患者的MRI特点。恶性肿瘤组咽部黏膜增厚均表现为不对称（97.10%），而黏膜良性增生主要表现为对称性增厚（86.92%）。值得注意的是，我们发现有28例（13.08%）患者黏膜良性增生为非对称性增厚（图1）。在T1WI增强图像上，咽黏膜良性增生主要表现为黏膜线完整（97.20%）和轻度强化（78.50%），垂直条纹征（图2）在咽黏膜良性增生组发现率为81.30%。恶性肿瘤组的黏膜线不完整（85.51%）和中等明显强化（69.57%，14.49%），无垂直条纹征象（图3），上述征象均有统计学差异。

图1 典型病例1（左侧腭扁桃体区黏膜良性增生）影像轴位T2WI（A）图像显示左侧腭扁桃体区明显增厚，可见垂体条纹征。增强扫描图像（B）显示垂直条纹征、黏膜线完整。

图2 典型病例2影像轴位T2WI（A）、T1WI增强（B）图像显示鼻咽黏膜良性增生的垂直条纹征，黏膜线完整。

图3 典型病例3（T1期鼻咽癌）影像轴位T2WI（A）和T1WI增强（B）图像显示鼻咽黏膜呈不对称性增厚，鼻咽黏膜线不完整，提示为鼻咽癌。左侧颈部淋巴结肿大（C）进一步提示为鼻咽癌。

表1 咽部早中期恶性肿瘤和黏膜良性增生的MRI特点分布

在伴随MRI征象中，本研究表明恶性肿瘤组有更多的单侧或双侧颈部淋巴结肿大（图3），而黏膜良性增生组仅17例患者有颈部淋巴结增大（图4），2组差异有统计学意义（P＜0.001）。

图4 典型病例4（咽部黏膜良性增生伴颈部多发肿大淋巴结）影像轴位T2WI（A）和T1WI增强（B）图像显示腭扁桃体及舌根部扁桃体明显增大，黏膜线完整，可见垂直条纹征，同时两侧颈部多发肿大淋巴结。

表2显示所有MRI征象特点的逻辑回归分析结果。结果表明，黏膜线完整、垂直条纹征、对称性、弥漫咽黏膜增厚、无颈部淋巴结增大、双侧颈部淋巴结增大进入到预测咽部黏膜良性增生的预测模型中（P＜0.001）。

表2 咽部黏膜良性增生MRI表现的逻辑回归分析

讨论

咽部恶性肿瘤和黏膜良性增生往往都表现为咽部黏膜增厚，给鉴别诊断带来了一定的困难。既往研究多针对鼻咽部恶性肿瘤和黏膜良性增生的影像学表现，针对整个咽淋巴环病变的影像学研究较少。鼻咽部扁桃体属于咽部淋巴环的一部分，因此咽淋巴环恶性肿瘤和黏膜良性增生可能有着与鼻咽部类似的影像学表现。本研究发现2组患者在MRI多个征象分布中存在统计学差异，其中黏膜线完整、垂直条纹征、对称性、弥漫咽黏膜增厚、颈部淋巴结增大在鉴别咽部恶性肿瘤和黏膜良性增生中具有重要价值。

与黏膜良性增生组相比，恶性肿瘤组男性患者更多（63.77%）。研究显示男性比女性患鼻咽癌概率明显增加［10］。本研究也发现咽部恶性肿瘤组患者的男性比例高于女性。在本研究中我们发现黏膜良性增生的黏膜线完整性要明显高于咽部恶性肿瘤组，提示黏膜线的完整情况可以作为鉴别咽部恶性肿瘤和黏膜良性增生的征象之一。咽部恶性肿瘤，无论是癌还是淋巴瘤，均会破坏相应黏膜结构，导致黏膜线不完整［7］。

此外，在T2W和T1W增强图像上我们发现只有黏膜良性增生组患者存在垂直条纹征，提示垂直条纹征是鉴别咽部恶性肿瘤和黏膜良性增生的重要征象之一。既往关于鼻咽部的研究提示垂直条纹征是鉴别鼻咽黏膜良性增生和鼻咽癌的重要征象［6，8，11］，有研究表明出现垂直条纹征可以避免一些不必要的活检［12］。当鼻咽部腺体出现淋巴增生时使得黏膜和黏膜下层等结构在空间上分离，淋巴增生之间的间隔往往强化明显，并垂直于腺体，表现为垂直条纹征［13］。咽部其他部位具有与鼻咽部类似的腺体结构，因此垂直条纹征的出现不仅能够鉴别出鼻咽部良恶性病变、也能够鉴别咽部其他部位的良恶性病变。

此外，伴发颈部肿大淋巴结也是鉴别咽部恶性肿瘤和黏膜良性增生的鉴别要点之一。咽部恶性肿瘤，无论是癌还是淋巴瘤，均易导致颈部淋巴结转移或受累及，因此颈部肿大淋巴结可作为鉴别咽部恶性肿瘤和黏膜良性增生的要点之一。然而，在黏膜良性增生的患者当中，通常也会伴发颈部肿大淋巴结，如本研究中发现部分病例的颈部淋巴结显著增大（图4），但是仔细分析图像发现尽管淋巴结体积较大，但是其内部信号均匀、强化程度中等，与相应的咽部扁桃体或腭扁桃体信号和强化方式类似，提示这种肿大淋巴结也是反应性的淋巴增生所致［6］。

此外我们还发现MRI上病变内信号和强化的均匀度在2组之间存在统计学差异，常规序列上信号不均匀、增强后伴囊变是咽部恶性肿瘤的征象之一。尽管淋巴瘤往往信号均匀、增强后强化均匀，但是本研究中入组的恶性肿瘤组病例中癌约占73.9%，癌往往伴发坏死囊变、因此内部信号和强化往往不均匀，因此恶性肿瘤组与黏膜增生组间病变信号和强化的均匀度间存在统计学差异。

此外，本研究还发现黏膜增厚的不对称性可作为鉴别咽部恶性肿瘤和良性增生的重要参考之一。咽部癌或淋巴瘤往往是单侧的不对称的，因而表现为局部黏膜不对称［14］。然而在本研究中我们发现在一些黏膜良性增生的患者中咽部黏膜也出现不对称性增厚［15］，特别是在腭咽部，表现和淋巴瘤非常接近（图1）。因此，在咽部出现黏膜不对称增厚时应结合MRI其他征象仔细分析图像进行鉴别。

本研究也存在一些不足。首先是由于淋巴瘤组病例相对较少、而没有将恶性肿瘤组进一步分为将淋巴瘤和癌症组。然而本研究的目的主要是为了区分黏膜良性增生和恶性肿瘤之间的差异、而不是区分淋巴瘤和癌症之间的差异，因此我们最终没有将恶性肿瘤组进一步进行细分，而且剔除了易于识别的晚期恶性肿瘤。第二是本研究为回顾性研究，最后的诊断在研究时候已经确定了，因此可能存在一定的选择偏倚。第三是我们没有将其他一些征象如黏膜潴留囊肿、黏膜气泡等征象纳入到分析中。然而在腭扁桃体区，上述征象出现的概率较低，因此本研究没有将上述征象纳入到分析中。最后是本研究只针对常规MRI数据进行分析，未分析多模态功能MRI方法，在后续研究中我们将前瞻性纳入多模态MRI技术来进一步研究。

综上所述，咽部MRI征象特点有助于鉴别咽部黏膜良性增生和恶性肿瘤。