袁美玲，邓燕妹，黎胜，张朝臻，罗利娟，黄彦，池晓玲

广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院），广东 广州 510120

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种由于肝脏脂肪代谢障碍，肝内脂肪过量聚集，导致肝细胞发生脂肪变性、炎症反应、纤维化，引起一系列病理变化为主要特征的肝病[1]。NAFLD 可引起胁痛，症见一侧或双侧胁肋部疼痛。钟郁萱[2]对190 名NAFLD患者进行统计分析，结果发现，出现胁痛的患者比例达43.7%。NAFLD 多病程迁延，难以治愈，胁痛是其长期的伴随症状，严重影响患者的工作和生活。有效缓解NAFLD 患者的胁痛症状、降低血脂水平、提高生活质量成为临床治疗本病的研究重点。目前西医对于NAFLD 伴胁痛尚无特效药物，常给予护肝、降酶、止痛等基础治疗，并通过健康宣教等改变其不良生活方式[3]。广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）自2010 年开始采用解毒化痞膏联合院内制剂疏肝降脂片治疗NAFLD 伴胁痛，取得一定疗效。笔者通过回顾性研究，观察该疗法对NAFLD 患者胁痛程度、血脂水平的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参考《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 更新版）》[4]中NAFLD 的诊断标准制定。有影像学或组织学证据提示肝细胞发生脂肪变性；排除乙醇滥用、基因3 型丙型肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性等导致肝脂肪变的其他病因。

1.2 辨证标准参照《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见（2017）》[5]辨为痰瘀互结证。主症：右胁下痞块，右胁肋刺痛或钝痛；次症：周身困重，倦怠乏力，纳呆，胸脘痞闷，面色晦暗；舌脉象：舌淡暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻，舌下脉络迂曲显露，脉弦滑。主症具备1 项及以上，次症具备2 项及以上，结合舌脉象，即可辨证。

1.3 纳入标准符合上述诊断及辨证标准；视觉模拟评分法（VAS）评分≥4 分；年龄18～60 岁。

1.4 排除标准合并病毒性肝炎感染者；肝硬化失代偿期合并上消化道出血、肝性脑病等严重并发症者；合并其他脏器严重原发性疾病者，如心脏衰竭、肾脏衰竭等；治疗过程中，采用其他中医外治法或中药治疗者；病历资料不全者，未定期完成治疗及随访者；出现皮肤过敏等不良反应者。

1.5 一般资料2018 年7 月—2019 年7 月，广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）肝病科门诊及住院部诊断为NAFLD 且合并使用疏肝降脂片治疗的患者共1 158 例，符合纳入标准共258 例，排除资料不全缺乏评价数据103 例、未定期完成随访55 例、出现皮肤过敏等不良反应5 例，最终纳入研究95 例。95 例患者根据有无使用解毒化痞膏分为解毒化痞膏组63 例和常规治疗组32 例。由双人统一编码后录入Excel 表格，记录2 组年龄、性别、病程、既往病史、用药情况。完成后由第三人进行核对。解毒化痞膏组男45例，女18例；平均年龄[36.50（27.00，49.50）]岁；合并症：高血压病13 例，糖尿病7 例，高尿酸血症17 例。常规治疗组男25 例，女7 例；平均年龄[39.00（33.00，50.00）]岁；合并症：高血压病5 例，糖尿病3 例，高尿酸血症7 例。2 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）医学伦理委员会审核通过（Z2017-001-01）。

2 治疗方法

2 组均经门诊规范化健康宣教（纳入脂肪肝慢病管理中心）及常规治疗12 周者。治疗与护理方法如下：谷丙转氨酶（ALT）和（或）谷草转氨酶（AST）＞80 U/L 者给予护肝、降酶药物治疗；适当控制膳食总热量，增加全谷类食物及膳食纤维的摄入，执行适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品摄入，限制饮酒，三餐定时、适量，严格控制晚餐的总热量，禁止晚餐后进食；合理用药，避免使用可能有肝毒性的药物；保持良好的心理状态和乐观豁达的情绪，嘱患者勿过多思虑；加强锻炼，纠正久坐、少动等不良行为，选择合适的体育锻炼方式，如慢跑、快走、八段锦、太极拳等，每次锻炼30～90 min，每周3～4 次。

2.1 常规治疗组给予疏肝降脂片（广东省中医院院内制剂，粤药制字Z20071451，规格：0.35 g/片）口服治疗，每次4 片，每天3 次，治疗12 周。

2.2 解毒化痞膏组在常规治疗组基础上联合解毒化痞膏外敷肝区治疗。处方：柴胡、酒白芍、枳实、郁金、延胡索、川楝子、当归、五指毛桃、甘草以1∶2∶2∶2∶2∶1∶2∶3∶1 的比例混合，打粉，过120 目筛。上述药粉加入适量蜂蜜、开水等加热，熬煮成膏状。取22 cm×19 cm 的敷贴胶布，上垫纱布，摊平。用药膏刀取适量解毒化痞膏平铺于纱布上，膏体体积约为16 cm×13 cm×0.5 cm，加热至40 ℃。询问患者确定疼痛点，以疼痛点为中心贴敷药膏4 h，隔天1 次，治疗12 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①胁痛程度。采用VAS 评估，0 分表示无痛，1～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。②脂肪肝严重程度。瞬时弹性成像技术检测的受控衰减参数（CAP）值越大提示肝脏脂肪变性的程度越严重。③血脂指标。包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。④肝功能。包括ALT、AST。⑤体质量指数（BMI）。

3.2 统计学方法采用SPSS17.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以中位数及四分位数间距[M（P25，P75）]描述，采用Mann-WhitneyU检验，如一组数据符合正态分布，另一组数据不符合正态分布则用Wilcoxon 秩和检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。所有检验均采用双侧检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2 组治疗前后VAS 评分比较见表1。治疗前，2 组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组VAS 评分均较治疗前降低（P＜0.05），解毒化痞膏组VAS 评分低于常规治疗组（P＜0.05）。

表1 2 组治疗前后VAS 评分比较［M（P25，P75）］ 分

4.2 2 组治疗前后CAP 值及血脂指标比较见表2。治疗前，2 组CAP 值及TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组CAP 值及TC、TG、LDL-C 水平均较治疗前降低，HDL-C 水平均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；解毒化痞膏组CAP 值及TC、TG、LDL-C 水平均低于常规治疗组，HDL-C 水平高于常规治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后CAP 值及血脂指标比较［（±s）或M（P25，P75）］

表2 2 组治疗前后CAP 值及血脂指标比较［（±s）或M（P25，P75）］

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与常规治疗组治疗后比较，P＜0.05

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4.3 2 组治疗前后肝功能指标及BMI 比较见表3。治疗前，2 组血清ALT、AST 水平及BMI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清ALT、AST 水平及BMI 均较治疗前降低，解毒化痞膏组血清ALT、AST 水平及BMI 均低于常规治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后肝功能指标及BMI 比较［（±s）或M（P25，P75）］

表3 2 组治疗前后肝功能指标及BMI 比较［（±s）或M（P25，P75）］

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与常规治疗组治疗后比较，P＜0.05

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5 讨论

随着现代社会人们生活水平的提高及饮食结构的改变，我国成人NAFLD 患病率呈逐年增长趋势[6]。NAFLD 早期多无明显症状，患者常因出现肝区隐痛不适，影响生活而就诊，但此时往往已经发展为中重度脂肪肝。西医对于NAFLD 主要以改变生活方式、减轻体质量及药物对症治疗为主，对于伴有胁痛的患者，暂无特殊治疗方式。

NAFLD 归属于中医学胁痛、痞满、积聚等范畴。中医学认为，胁痛主要由肝郁气滞，血瘀阻络引起。由于长期饮食不节、久卧久坐、起居失衡、外感湿热毒邪、情志抑郁等原因，导致肝主疏泄与脾主运化功能失调，体内水湿、痰浊内阻，气滞血瘀，最终湿痰、瘀血互结，痹阻肝络，发为本病。疏肝降脂片是广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）院内制剂，由柴胡、郁金、丹参、绵茵陈、枳实、山楂、厚朴等中药组成。既往研究证实，疏肝降脂片治疗血脂异常伴随胁痛症状均疗效较佳[7-8]。解毒化痞膏是池晓玲教授针对NAFLD 痰瘀互结证的病机特点，在多年肝病临床诊疗经验基础上研制而成。方中柴胡疏肝解郁，疏泄肝、胃、胆和三焦的气机，酒白芍柔肝养阴，两者配伍，疏养结合，正中肝体阴而用阳之特性；枳实破气消积、化痰除痞，当归活血补血，两者配伍，气血同治，正中气滞血瘀致痛之病机；川楝子疏肝行气止痛，郁金活血行气止痛，两者均为行气止痛的良药；五指毛桃益气，以防破气活血之品耗伤正气，与枳实配伍还可除湿化痰。全方攻补兼施、气血同调、痰瘀共治，通过外敷由表入里，缓图奏效，以改善痰瘀互结之证。结合NAFLD 伴胁痛的病机，方中药物经熬制后再加热，直接贴于疼痛处，可起到更好的温通经络、疏肝理气、活血化瘀作用。

本研究结果显示，治疗后，解毒化痞膏组胁痛评分低于常规治疗组（P＜0.05）。提示使用解毒化痞膏外敷，药物通过局部皮肤组织，使有效成分被机体直接吸收，可有效缓解疼痛。CAP 值在诊断肝脏脂肪变性方面具有良好的特异度和灵敏度，被临床指南认定为准确且有效的检测指标[9]。ALT、AST 均是反映肝功能的重要指标，BMI 和TG 等指标的升高与NAFLD 的发生呈正相关[10]。治疗后，解毒化痞膏组CAP 值及TC、TG、LDL-C 水平均低于常规治疗组（P＜0.05），HDL-C 水平高于常规治疗组（P＜0.05）。解毒化痞膏组血清ALT、AST 水平及BMI 均低于常规治疗组（P＜0.05）。提示解毒化痞膏外敷联合疏肝降脂片口服，有效改善了NAFLD 伴胁痛患者的高血脂状态，促进了肝功能恢复。许勇等[11]研究发现，NAFLD 高血脂状态的发生与肝失疏泄而致气机不利、血行不畅，脾虚不运致精微不布、聚湿生痰，积于肝脏有关。从中医经络学角度来看，肝、胆经在肝区循行，其中肝、胆经募穴日月、期门均分布于此。经脉所过，主治所及，解毒化痞膏外敷肝区可达到行气活血、疏通肝脏经络的目的。

综上所述，解毒化痞膏联合疏肝降脂片治疗NAFLD 伴胁痛有较好的临床疗效。但本研究为回顾性研究，混杂因素较多，尚存在一定的局限性，今后还需开展前瞻性、大规模的随机对照试验，对结果进一步验证。