黄波弟,陈艳茹,杨柳新

福建省肿瘤医院,福建350014

谵妄定义为意识水平下降、定向力丧失、无法集中或转移注意力、认知功能混乱,以急性发作和短时间内病情严重程度呈波动性为特征,是严重且令人痛苦的脑功能障碍综合征[1-2]。谵妄在重症监护室(intensive care unit,ICU)病人中患病率为20%～50%,能延长机械通气时间和ICU住院时间、加重经济负担、增加并发症和死亡风险,甚至导致永久性脑损伤;其与长期的认知障碍、日常活动能力和生活质量下降密切相关[3-4]。迄今为止,没有确切的证据表明药物治疗(抗精神病药)可预防或改善谵妄的临床结局。有研究表明,采取积极非药物干预(早期活动、按摩、芳香疗法等)可有效预防ICU谵妄的发生,并且在谵妄早期阶段完全逆转[5]。尽管ICU病人谵妄发生率高且不良影响大,但临床工作中常常被低估且治疗不足[6]。2013年,美国《重症监护病房成年病人疼痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南》强烈建议对ICU谵妄高危病人进行常规监测[7]。本研究通过分析ICU病人谵妄的影响因素,建立列线图预测模型,有利于医护人员识别高风险病人并加强评估和预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月—2022年5月福建省肿瘤医院ICU诊治的病人。纳入标准:1)ICU住院时间≥24 h;2)年龄≥18岁;3)首次入住ICU。排除标准:1)严重精神病史(入院时诊断为痴呆、精神错乱或谵妄),2)因酒精中毒引起的谵妄入院;3)癌症终末期;4)颅脑损伤等原因引起持续昏迷,无法评估谵妄;5)听力、视力障碍。最终共纳入247例病人,依据是否谵妄分为谵妄组和非谵妄组。

1.2 评估工具

1.2.1 ICU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method-ICU,CAM-ICU)

采用CAM-ICU评估谵妄。CAM-ICU由4个特征组成:精神状态波动、注意力不集中、意识水平改变、思维混乱。由经过统一培训的护士在病人入住ICU第2天开始,每日2次(09:00和17:00)评估病人谵妄情况,根据病情变化酌情增加评估次数。在整个ICU治疗期间出现一次阳性即可诊断谵妄。CAM-ICU是诊断ICU谵妄的“金标准”,敏感度和特异度分别为47%～100%和81%～100%[8]。

1.2.2 急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)

采用APACHE Ⅱ评估疾病的严重程度。APACHE Ⅱ包括年龄评分、急性生理评分和慢性健康状态评分,将3项相加为总分,分值越高预后越差[9]。该量表具有设计简单、容易实施、精确性高的优点,目前是应用最广泛的评分系统。本研究在病人入院ICU 24 h内完成评估。

当满足以下2项及以上情况时即可诊断脓毒血症:1)体温>38 ℃或<36 ℃;2)心率>90/min或呼吸频率>20/min或二氧化碳分压<32 mmHg;3)白细胞计数>12×109/L或<4×109/L[10]。

1.2.3 ICU病人基线资料

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0、R软件进行数据分析。定性资料以例数、百分比(%)表示。采用R软件、glmnet程序包进行LASSO回归,应用十折交叉验证法判断最佳风险预测因子。采用Logistic多因素回归分析评估ICU谵妄的独立危险因素,绘制列线图预测模型、受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve,ROC),采用校准曲线以及决策曲线验证列线图的效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU病人谵妄的发生情况及变量的降维

247例病人中谵妄的发生率为29.6%(73/247)。将ICU病人谵妄作为因变量,以基线资料及APACHE Ⅱ、脓毒血症共28个参数作为自变量进行LASSO回归分析,结果显示随着logλ的增大,变量逐渐减少;偏差最小λ0=0.033,logλ0=-3.325;距离均方误差最小的1个标准误λ1=0.069,logλ1=-2.752。在最佳λ0处筛选出5个变量作为潜在的预测因子,见图1。

图1 LASSO交叉验证法分析临床特征

2.2 ICU病人谵妄影响因素的多因素分析

表1 自变量赋值情况

表2 ICU病人谵妄影响因素的多因素分析

2.3 ICU病人谵妄列线图的构建与验证

采用R软件对上述5个独立危险因素建立ICU病人谵妄列线图,见图2。绘制ROC曲线下面积为0.799,95%CI为[0.734,0.863],见图3。Hosmer-Lemeshow检验结果表明模型的拟合优度好(χ2=4.837,P=0.680),校准曲线显示预测概率和实际概率具有良好的一致性,见图4。决策曲线表明列线图的净获益率高,临床实用性强,见图5。

图2 ICU病人谵妄的列线图

图3 ICU病人谵妄发生的ROC曲线

图4 ICU病人谵妄发生的校准曲线

图5 ICU病人谵妄的决策曲线

3 讨论

ICU为重症病人提供隔离场所、综合治疗服务以及优质护理,以期达到最佳医疗效果。然而,疾病的不良症状、监护仪器发出嘈杂噪声、医护人员频繁打扰、治疗使用的多种导管、缺乏家属陪伴、肢体活动受限,导致病人出现睡眠障碍、认知异常、意识改变、精神紊乱[11]。本研究中,29.6%的ICU病人出现谵妄。不同文献报道的ICU谵妄发病率差异较大,Gravante等[12]将165例ICU病人纳入研究,发现谵妄的发生率为55.8%。一项前瞻性观察研究表明,在1 083例无创通气ICU病人中,196例(18.1%)出现谵妄[13]。一项多中心、回顾性研究显示,8 878例ICU病人谵妄发生率为49.9%[14]。异质性大的原因考虑为各个研究采用的量表、ICU环境、疾病种类不同。早期识别谵妄高危病人并尽早提供预防措施是缩短谵妄持续时间、减轻严重程度、改善不良预后的关键因素[15]。

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