基于“少阳为枢”理论探讨儿童孤独症谱系障碍发病机制

2023-07-28蒲保平肖静任雪雷吴浩然李建保

中国民族民间医药·上半月 2023年7期

蒲保平肖静任雪雷吴浩然李建保

【摘要】孤独症谱系障碍是以社交与交流障碍、兴趣狭隘及行为异常为主要临床表现的疾病，目前本病发病机制未明，治疗困难，多跟随患者一生，对患者本人及其家庭均造成诸多不良影响。少阳为阴阳交会之枢轴，儿童体质属“少阳”，少阳枢机与儿童精神、消化、睡眠等活动关系密切，通过对“少阳为枢”理论进行阐述，结合孤独症相关临床表现，从少阳经脉及少阳肝胆、三焦等相关脏腑论述孤独症发病机制，进一步说明少阳枢机不利是孤独症发病的重要原因，从而为后续治疗本病提供更多的临床思路。

【关键词】孤独症谱系障碍；少阳为枢；发病机制；精神活动

【中图分类号】R228 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）13-0001-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313001

Exploration of the Pathogenesis of Children with Autism Spectrum Disorder

Based on the Theory of “Shaoyang as the Pivot”

PU Baoping XIAO Jing REN Xuelei WU Haoran LI Jianbao*

Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610072， China

Abstract： Autism spectrum disorder is a disease with social obstacles， communication problems， narrow interests， and behavioral abnormalities. At present， the pathogenesis of this disease is unknown， the treatment is difficult， following patients forever， and has many adverse effects on patients and their families. shaoyang is the pivot of yin and yang， the strength of the children belongs to “shaoyang”， and shaoyang pivot is closely related to the childrens spirit， digestion， and sleep. by expounding the theory of “taking shaoyang as the pivot”， and combining with the main clinical manifestations of autism， then explains the pathogenesis of autism from the channel of lesser yang and liver， gallbladder， triple energizer， and further instructions shaoyang disadvantage is an important reason for the pathogenesis of autism，which provides more clinical ideas for the subsequent treatment of autism.

Key words： Autism Spectrum Disorder; Shaoyang as the Pivot; Pathogenesis; Mental Activity

孤獨症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一种神经发育障碍疾病，临床以性格孤僻、语言和非语言交流障碍、兴趣狭窄及重复刻板行为等症状为主要表现，部分患儿可伴有智力发育障碍或癫痫等病症，该病起病较早，近年来发病率不断上升，是导致我国儿童精神残疾的重要原因［1］。西医学认为大脑环路及功能缺陷是神经发育障碍的基础，目前对ASD的发病机制研究主要集中在遗传、基因及环境因素等方面［2］，治疗上尚缺乏具有明确靶向的特效药物，主要通过行为干预疗法以控制病情，或同时辅以抗精神病、抗抑郁、抗癫痫等药物［3］。近年来，中医药治疗ASD的有效性不断被发掘，从藏象理论出发，对缓解临床症状，减少并发症有重要作用，故不断深化中医药理论研究，多角度辨析ASD相关机制，谋求更多有效治疗方法是进一步运用中医药手段治疗本病的重点。

1 ASD的中医认识

中医古籍没有关于ASD的确切描述，但根据临床表现可将其归于“五迟”“童昏”“目无情”等疾病范畴，这与先天肾气发育相关，《灵枢·经脉》言：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾为先天之本，肾精是人体生长发育的重要基础，肾精充足，髓海有所补益，则气全神健，精神如故，若先天发育未全，肾精不足，髓海不充，日久则形气颓萎，神无所倚，精神涣散。吴旭教授［4］认为本病多因先天禀赋不足，加之后天脾胃失调，心脑失养，神机失用以致，临床倡导“调肠为先，治‘神为重”，将“脑-肠轴”理论与本病相联系，通过调肠腑以恢复后天脾胃功能，令气血有源，并畅达全身气机，进而补髓安神，充养脑窍，恢复神明之用。心为五脏六腑之大主，主神明，开窍于舌；脾藏意，在志为思，开窍于口，二者共同作用于人的精神情志及口齿舌脉，对维系人的思维意识与语言行为有重要作用，又心主血脉，脾胃为气血生化之源，血液在心脾的作用下顺利生成并到达人体各个脏腑机窍，起到濡润组织器官与提供生命活动所需原物质的作用，若心脾亏虚，气血不足或循行不畅，神志及舌脉无以濡养，神失清明，舌体僵硬，随即出现ASD患儿之反应迟钝、性格孤僻、语迟等症。汪受传教授［5］认为心脾两虚，神失所用是ASD主要病机，临床重视健脾养心，益气安神之外，并结合脾为生痰之源，痰湿易蒙蔽心窍这一特点，于方中加入豁痰开窍类药物以醒神安意，在治疗上取得较好成效。故目前对ASD的认识，主要集中于其病位在心脑，与肝、脾、肾等脏腑关系密切，临床多从“虚”着手，认为本病系由脏腑精气亏虚，髓海不足而生，治疗上多采用补髓填精、养心安神等方法。

小儿脏腑娇嫩，发育未全，形气未满，为“稚阴稚阳”之体，同时又具“纯阳”性质，儿童生长发育处于较快的变化之中，在成长过程中新的阴阳平衡会不断取代旧的平衡而存在，以适应各个时期生命活动所需，“少阳”为阴阳交会之枢纽，兼具“纯阳”与“稚阳”两种生理特性［6］，故儿童体质属少阳，对维持儿童生理的阴阳平衡具有关键作用，枢机运转如常则阴阳匀平，其形可充，精神安定。若枢机不利，阴阳不能及时随生长发育达到新的平衡，各脏腑组织发育或功能发挥的过程出现问题，气血精津生化乏源，形气无以长养，疾病遂由此而生。枢机不利而致病的过程也与西医学所提及的“神经发育障碍”机制相吻合，发育障碍包括发育的过程出现问题，而非简单的发育不足，且发育不足可由发育障碍进一步而成，神经发育障碍即阴阳平衡未及时“更新”的结果。故少阳枢机不利是ASD发病的关键所在，基于“少阳枢机”理论探讨ASD的发病机制，对于进一步认识及治疗该病具有较重要的临床指导意义。相关学者基于“少阳为枢”理论探讨青少年抑郁症发病机制，在该理论指导下运用针刺治疗该病并取得了较好疗效［7］；王省等［8］通过論述少阳枢机与抑郁症发病相关机理，指出运用“枢转少阳”相关治法是实现快速抗抑郁的重要方法，以上均证实了“少阳枢机”在情志类疾病发病与治疗中的重要价值。

2 “少阳为枢”理论释义

枢，《说文解字》中意为“户枢也，户所以转动开闭之枢机也”。“少阳为枢”最早见于《黄帝内经》，《素问·阴阳离合论》言：“圣人南面而立，前曰广明……阳明根起于厉兑，名曰阴中之阳。厥阴之表，名曰少阳，少阳根起于窍阴，名曰阴中之少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”指出在三阳离合中，太阳与阳明以“开”与“阖”的形式存在，少阳发挥着协调二者开阖的关键作用，三者相互作用，以共同协调人体阴阳的出入平衡。《周慎斋遗书》云：“阴极则阳生，阳之初生而始发，则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢也。”提出在阴阳相互转化的过程中，少阳发挥着枢纽作用，是阴极至阳的关键。顾植山教授［9］认为少阳是太阳阳明、厥阴出表及阳证入阴的枢机，指出了少阳在疾病传变、转归过程中的重要性，实践中多通过运用柴胡桂枝干姜汤调节少阳枢机来达到治疗目的。故枢机实具“关键”之意，少阳是由相应脏腑、经络、血脉构成的完整系统，肝胆是气机升降出入的枢要，三焦是水火运行上下的通道，经脉是气血循环的路径，以共同组成少阳的枢机作用，影响全身上下内外。因此，少阳枢机不利即脏腑、经脉功能单独或共同失调。

3 少阳枢机与ASD的关系

3.1 少阳经脉运行气血，气血虚滞则神识闭锁、腑气失调足少阳胆经循行经过头面颈、胸腹、下肢等多个部位，行于人身之侧，沟通人体前后上下内外，全身气机的正常运行、阳气的布散、阴阳二气的交汇均有赖少阳经脉的正常运行，出入废则神机幻灭，升降息则气立孤危，若少阳经脉运行不畅，气机升降出入失常，阴阳二气开阖不利，阳气不得布散，神机失用，清窍不利，则出现自闭、交流障碍、兴趣狭隘等表现。手少阳经脉主气所生之病，膻中为气会，同时也是心包经的募穴及多条经脉的交会穴，被称为气之海，在与诸气相关疾病的诊断及治疗中发挥着重要作用，《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决死生、处百病、调虚实，不可不通。”若经脉虚滞不通，膻中、心包失其所用，气机不调畅，情志表达异常，则见淡漠、精神不济、懒言少语等症。《灵枢·胀论》言：“膻中者，心主之宫城也。”《素问·灵兰秘典论》云：“膻中者，臣使之官，喜乐出焉。”此两处“膻中”代心包络，心包为心之宫城，代心行事，心在志为喜，心主神明之喜乐通过“膻中”进行表达，手少阳三焦经与手厥阴心包经相表里，可通过心包络影响心之所主，心开窍于舌，主血脉，经脉阻遏，血行滞涩，舌不利则见少言失语。《医学求是·血证求原论》云：“少阳在半表半里之间，为中气之枢纽，枢轴运动，中气得以运行。”手足少阳经脉过胸腹，共同影响脾胃气机调畅，少阳枢机不利，脾胃升降失司，中气运转失调，饮食物受纳及运化异常，则出现腹胀痛、便秘、泄泻等多种消化系统症状，现代流行病学调查亦显示ASD患儿大多兼有不同的胃肠道症状［10］，且相关症状可能自出生后持续存在，不随年龄增长而缓解［11］。

3.2 少阳肝胆调畅气机，气机紊乱则上下皆受其扰

3.2.1 胆者，中正之官，决断出焉人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐，“决断”亦属人的思维意识范畴，胆为中正之官，具有不偏不倚、刚正果断的特性，心与胆相通，胆的决断作用使心主神明功能得到正常发挥，且肝胆互为表里，胆主决断与肝主谋略相互配合，共同调节人的情志活动，故胆腑通畅，胆气疏泄如常是情绪正常表达的重要条件。胆主决断功能异常，机体对外界事物不能做出正确判断与反应，心胆气虚或肝胆气虚，则出现性格胆小、目光回避、不愿与人交流等自我封闭症状。胆失决断，不仅导致疾病内生，也无法消除外界因素所带来的不良影响，易受惊恐、恫吓等情绪刺激，日久可兼见眠差、多梦、焦虑等症，甚或共患痫病、狂证等。《素问·六节藏象论》言“凡十一藏取决于胆也”，强调胆在脏腑生理功能正常发挥中的重要性，胆主决断使余脏腑功能得以正常表达，胆和胃同为六腑，以降为顺，共同帮助饮食物的消化排泄，若胆胃不和，胆木不降而克胃土，腑气不畅，则见食欲不振、消化不良等症。

3.2.2 胆气春升，万物化安六腑以通为用，胆为六腑之一，胆气的和顺有利于气机调畅，如此则饮食物传导消化正常，同时胆内盛精汁，具有与五脏藏精相似的特性，故又属奇恒之腑。李东垣在《脾胃论》提出“胆气春升”理论，重点论述了胆气春升对脾胃系统疾患的影响，胆气春升主要体现于“春生”与“升清”两方面，在中气升降过程中发挥重要作用［12］，《黄帝内经素问集注·六节藏象论》提到：“胆主甲子，为五运六气之首，胆气升，则十一脏腑之气皆升。”胆气通于春，少阳春升之气为阳气运行之始，其余脏腑皆顺承胆气，胆气春升如常，脏腑阳气充沛调畅，万物化安，从而五脏安定，以养形神，血脉和利，精神乃居。阳气者，精则养神，柔则养筋，中焦之气运转，水谷精微上输以转化为阳之精，则神有所养，思绪如常，若胆失春升，中焦运转不利，气血生化乏源，精微输布异常，五脏不得其用，阳之精无所化，神失所养，则五脏之怒喜思悲恐均可转化为病理表现。

3.2.3 肝藏血，血舍魂《灵枢·本藏》曰：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。”精、气、血、津液是构成人体及维持生命活动的物质基础，神是生命活动的外在表现，调控各个脏腑功能的和谐以及思维意识活动的进行，神的产生以气血津液等为物质基础，即《素问·六节藏象论》云：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”《素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神，不可不谨养。”血由水谷精微物质化生而成，具有濡养筋骨及化神的作用，故血气充盛是小儿精神充沛、思维灵敏的重要基础。《黄帝内经太素·脏腑之一》言：“魂者，神之别灵也，故随神往来，藏于肝，名曰魂。”肝藏血，魂由肝血所化生濡养，肝血充足，则魂有所安而不妄动，精神如常，意识清晰，肝血不足，则无以奉神魂，精神不安，意识恍惚，久可见神情萎靡、失眠多梦、口中喃喃自语等。肝储藏血液，兼调节血量，人有五脏化五气，肝在志为怒，血有余也为怒，肝藏血功能正常，则其所主情志能对外界刺激进行正常程度的反应，若肝气过亢，易出现情绪激动、多动、过怒等症状，肝血不足则情志抑郁而易怒。杨蒋伟等［13］基于“肝藏魂”理论通过运用调肝安魂之法治疗孤独症谱系障碍患儿，有效改善了患儿纳眠及神情冷漠等症。

3.2.4 肝主疏泄，气机紊乱而生百病《格致余论》云：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”指出肝肾开阖以共同控制生殖之精的藏与泄［14］，随着后世医家的拓展发挥，现在所提及肝主疏泄之功能，主要体现在对全身气机的调畅。肝属木，通于春气，木性曲直，故肝能疏通、畅达全身气机。“神者，水谷之精气也”，脾胃为中土，与肝之疏泄关系密切，气机调畅，则脾胃之气升降无异，气血津液生化有源，则精气充足，神识如常；又肝藏血与主疏泄功能相辅，气机畅达，血液正常输布以奉生身，则情志舒畅，心情平和开朗，故津血充足与气机调畅是情志活动正常表达的重要条件。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，内寄相火，主升主动，儿童生长发育迅速，小儿的阴阳平衡是以阳为主导、阴为从属的平衡［6］，这与肝主升主动特性相呼应，故肝之疏泄对儿童生长发育具有重要意义。《医学求是·血证求原论》言：“木以疏泄为性，愈郁而愈欲疏泄，则一但怒發而上冲。”若肝气升发疏泄太过，多见肝气上逆、肝阳上亢等，表现为面红目赤、烦躁易怒等症，肝木乘土则见胃痛、呕吐不适等胃肠道症状。“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，朱丹溪认为“郁”是诸病产生的主要原因，百病生于气，六郁以气郁为先，若肝气疏泄不及，气机紊乱，首要表现为气郁，气机郁结则见抑郁、目光回避、孤僻独行等症，脾土壅滞则出现腹部胀满、不思饮食等不适。

3.3 少阳三焦运行水火，以供身心所需三焦是水液及气机运行上下的通道，《难经·三十八难》云：“有原气之别焉，主持诸气。”肾精产生的元气自下而上通过三焦输布于胸中，并散布全身，宗气又通过三焦下行以资先天元气。阳气主升主动，头面部为诸阳之会，《临证指南医案·眩晕门》提出“头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍”，由此可见，在肝胆的疏泄作用下，五脏六腑之清气皆上行以濡养头面诸窍，使耳目聪明，神志思维灵敏，即“清阳出上窍”，阳气在人体上下输布，三焦通利，则阳气顺利上行以供头面所需，三焦壅滞则清阳不能上升，浊阴上泛，蒙蔽清窍，出现反应迟钝、目光回避、呼之不应等症。三焦气治，则脉络通而水道利，人体津液的正常转输依赖肺脾肾三脏的调节，但三焦通利是其必备条件，三焦气化失司，则全身水液代谢异常，《类经·藏象类》云：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。”水泛高原则蒙蔽清窍，清窍不利，日久故思维不清，目不明、耳不聪；水留中脘则湿困脾胃，脾胃功能失调，饮食物受纳腐熟出现问题，气血生化乏源，出现腹胀、脘痞以及神疲乏力等不适；水乱二便即见小便不利、腹泻、便秘等症。

4 治则治法

少阳位于半表半里，是太阳阳明、机体阴阳、气血沟通交流之关键，故治疗要点在于和解少阳，《伤寒论》少阳病篇遣方用药为此提供了具体治法用药，对相关经脉脏腑均起到调和作用，然发病过程总有侧重，病机关键所在即治疗所在，故具体又有调经脉、补泻脏腑之异。

4.1 调经脉之虚实，令其条达而致和平经脉所过，主治所及，少阳经脉循行之处所见疾患均能通过调其经以达到治疗目的，且针刺在ASD治疗中的应用已广泛得到应用。大气一转，其气乃散，通过局部腧穴的放射与经脉的传导作用，发挥其和阴阳、调气血之功，调动全身的气机，如此则脉道通利，气血调畅，心主神明之功用能正常进行，脑腑神机得用，则精神平和，诸症自除。此外，柴、芩合用以清泻少阳邪热，不仅能疏散在经之邪气，且能调畅经气，气血运行无碍，则精神如故。ASD病程较长，久病经脉虚滞，气血运行受阻，病理产物随之产生，故疾病后期可见痰饮瘀血成为主要矛盾，也是病情缠绵难愈的重要原因，此时遵“菀陈者除之”，酌加活血通络、豁痰开窍或虫类药以增强化痰通络、行滞祛瘀之功。

4.2 疏泄肝胆，解其郁滞肝胆互为表里，共同调控思维情志，影响中焦脾胃运化与心之所主，与精神、饮食、睡眠关系最为密切，故疏泄肝胆是调节少阳枢机最重要的环节。柴胡剂能同时兼顾脏腑经脉之特性，是调节少阳枢机基础用方，具体如何运用，则结合患者临床症状，根据病机选方用药。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》言： “见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”ASD多合并消化道相关之纳呆、食少、便溏等症，由木郁克土所致，可予柴胡桂枝干姜汤清解少阳同时兼顾太阴脾虚。兼见阳明燥热之腹胀、便秘、精神躁动不安，可选方大柴胡汤以通腑泻热，但久用伤正，在腑气通降后即可停用。若心神不宁见眠差、精神涣散、胆小等症，予柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳兼以安神定志。此外，还需重视风药在疏泄肝胆中的应用，风气内应于肝，其轻清之性与胆气春升相应，不仅解经表郁滞之邪，又有疏肝利胆之用，如此则气机调畅，百病弗生。

4.3 畅达三焦，责令水火气机运行无虞三焦以通为用，郁滞则水火运行无权，故其治疗总以畅达气机为主，吴鞠通创三焦辨证，并提出具体治法：“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）”。治疗时根据上中下病位不同而有所侧重，风能胜湿，在上以轻清宣散为主，如防风、羌活、藿香等药；燥能除湿，在中以辛苦燥烈为主，如半夏、黄连、厚朴一类；淡能渗湿，在下以甘寒滑利为要，如茯苓、泽泻、薏苡仁之属。

5 小结

儿童体质是以少阳为要的阴阳平衡，ASD作为小儿常见的神经发育障碍疾病，各脏腑或系统异常均可导致其发病，然少阳枢机在此过程中发挥关键作用，并通过相关经脉脏腑进行表达，少阳病兼证颇多，涉及各个脏腑系统，而与中焦脾胃及机体气血状态关系最为密切，这与ASD神志异常且多兼睡眠、消化等症状相符，故和解少阳、运转枢机是针对ASD的有效治疗方式。阳气充足是神志安宁的基础，肝胆疏泄是思维灵活的动力，经脉联络全身气血阴阳，三焦为气机与水火运行的通道，肝胆之气上升，五脏六腑之精随之上输以供养头目，三者各司其职，如此则精神如故。故治疗上需重视儿童以“少阳枢机”为核心的生理特点，通过调经脉、疏泄肝胆、通达三焦等法恢复少阳枢机功能，以协调各脏腑器官之气血阴阳，进而达到阴平阳秘，精神如常。

参考文献

［1］刘芸，李志斌，徐开寿.2019年加拿大儿科学会立场声明《孤独症谱系障碍诊断性评估标准》解读［J］.中国全科医学，2020，23（8）：893-900.

［2］黄冠群，韩丁丁，仇慎峰，等.孤独症谱系障碍发病机制的研究进展［J］.中国實用儿科杂志，2019，34（8）：622-628.

［3］徐祥清，王克威.孤独症谱系障碍的药物治疗研究进展［J］.药学学报，2018，53（3）：321-327.

［4］朱力立，陈栋，张怡颖，等.吴旭“调肠治神”针法治疗孤独症谱系障碍经验［J］.中医杂志，2020，61（11）：950-953.

［5］王雷，丁玉蓉，汪受传.汪受传辨治孤独症心脾两虚证的经验［J］.中华中医药杂志，2018，33（8）：3393-3395.

［6］徐荣谦，王洪玲，张虹，等.“少阳为枢”是“少阳学说”理论的核心［J］.中华中医药杂志，2008，23（5）：373-375.

［7］余云进，谢宇锋，冯军，等.基于“少阳为枢”理论浅析针刺治疗青少年抑郁［J］.中国针灸，2019，39（12）：1353-1356.

［8］王省，陈刚.试论枢转少阳与快速抗抑郁［J］.中医杂志，2017，58（2）：174-176.

［9］吴同玉，陶国水.顾植山从“少阳为枢”角度运用柴胡桂枝干姜汤治验体会［J］.中华中医药杂志，2018，33（1）：168-170.

［10］唐婷，朱江，郭敏，等.孤独症谱系障碍儿童便秘及睡眠问题与情绪行为问题的关系［J］.重庆医科大学学报，2020，45（1）：85-90.

［11］李珂，江晓东，季忆婷，等.孤独症谱系障碍儿童胃肠问题检出情况初探［J］.上海交通大学学报（医学版），2017，37（11）：1507-1511，1506.