孙朋涛,孙小丽,李鑫宝,王仁贵

腹膜间皮瘤(peritoneal mesothelioma,PM)是起源于腹膜间皮及间皮下层细胞的罕见腹膜原发肿瘤[1]。由于该病早期临床症状隐匿,大多数患者确诊时已为中晚期,预后较差。PM的CT表现有一定特点,术前CT检查有助于PM、腹膜转移癌与腹膜结核等腹膜病变的鉴别[2]。腹部CT扫描可同时评估PM病变范围、有无腹腔积液、腹壁侵犯、肠道受累及腹膜外转移等情况,广泛应用于临床[3]。Ki-67是一种与细胞增殖相关的标记物,是PM患者生存率的独立预测因素[4]。因此探讨CT征象与Ki-67表达水平的关系有助于判断腹膜间皮瘤患者的预后,而相关研究尚未见报道。本研究旨在探讨PM患者的CT表现与Ki-67表达情况的相关性,为术前判断PM的生物学行为及预后提供依据。

1.病例资料

回顾性分析2014年1月-2021年9月入院治疗的PM患者的临床及腹部CT资料。病例纳入标准:①经术后病理学确诊为PM;②术前腹部增强CT及术后病理免疫组织化学资料完整;③术前未行减瘤手术或放化疗。排除因金属伪影、运动伪影等影响CT图像观察的患者。参照相关文献[5],将患者分为Ki-67低表达组(Ki-67 增殖指数≤25%)与Ki-67高表达组(Ki-67 增殖指数>25%)。

2.检查方法

采用多层螺旋CT(Revolution,GE Healthcare或 Brilliance iCT,Philips Healthcare)行腹部CT平扫及动态增强扫描。完成平扫CT后,经肘静脉以3.0～3.5 mL/s流率注入对比剂优维显,剂量为80～100 mL。注射完对比剂后30 s、60 s、3～5 min后分别行动脉期、门静脉期及延迟期扫描。扫描参数:层间距5 mm,螺距1.0,管电压100～120 kV,管电流100～250 mA。

3.图像分析

观察以下CT征象:①腹膜病变,分为散在实性结节/肿块(最大径>0.5 cm,且不与增厚的腹膜相连的病灶)、微小结节(最大径<0.5 cm的散在结节)和腹膜增厚(包括片状增厚及结节样增厚)(图1、2),同时合并散在实性结节/肿块和腹膜增厚的患者归为散在结节/肿块,并测量结节/肿块的最大径;②大网膜病变,分为污垢样改变、结节和大网膜饼;③肠系膜病变,分为肠系膜增厚、结节;④病灶内有无钙化;⑤邻近结构浸润(腹膜病变与周围结构分界不清)(图3、4);⑥有无淋巴结增大(包括心膈角、肋膈角、腹膜后或肠系膜);⑦有无腹腔积液,并按积液量分为少量(积液仅见于腹膜返折处)、中等(积液仅见于腹腔部分脏器周围)及大量(腹腔所有脏器周围均见积液);⑧转移,指腹腔实质脏器或腹部以外脏器出现肿瘤(不包括腹膜病变直接浸润邻近器官、胸膜恶性间皮瘤)。CT图像评价由两名诊断经验丰富的放射科医师完成,阅片前对临床资料及病理结果均不知情。评价结果如有争议,则与第三位高年资放射科医师协商决定。

图1 PM患者,男,53岁。门脉期CT图像示腹膜散在结节(箭)。图2 PM患者,女,71岁。门脉期CT图像示腹膜片状增厚(箭)。图3 PM患者,男,72岁。门脉期CT图像示腹膜病变侵犯肝脏(箭),与肝脏分界不清,并突向肝脏。 图4 PM患者,女,65岁。门脉期CT图像示肝脏周围腹膜片状增厚(箭),未见肝脏浸润。

3.统计学分析

采用SAS 9.1(SAS,Cary,NC,美国)软件进行统计学分析。计数资料的组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。计量资料的组间比较采用两独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验。对差异有统计学意义的计量资料,应用MedCalc软件进行受试者工作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲线分析,预测Ki-67高表达的最佳截断点及曲线下面积。以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本研究共纳入52例PM患者,其中Ki-67低表达组24例(46.15%),Ki-67高表达组28例(53.85%)。Ki-67低表达组与Ki-67高表达组患者的性别、年龄及肿瘤标记物差异均无统计学意义(P值> 0.05,表1)。

表1 两组患者的临床资料比较

Ki-67高表达组与Ki-67低表达组的CT征象比较见表2。腹膜散在实性结节/肿块在Ki-67高表达组更常见,腹膜增厚在Ki-67低表达组更常见,差异均有统计学意义(P<0.01)。大网膜饼在Ki-67高表达组更常见,污垢样改变在Ki-67低表达组更常见,差异均有统计学意义(P<0.01)。肝脏浸润(χ2=19.02,P<0.01)及肠管浸润(χ2=5.96,P=0.01)在Ki-67高表达组更常见。两组患者的肠系膜受累情况、有无病灶内钙化、淋巴结增大、转移及腹水量差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者的CT征象比较 [例(%)]

ROC曲线分析结果显示,腹膜散在实性结节/肿块最大径预测Ki-67高表达的ROC曲线下面积为0.82(95% CI:0.69～0.92,P<0.01),最佳诊断截断点为0.90cm,诊断敏感度为64.29%,特异度为100%(图5)。

图5 腹膜散在实性结节/肿块最大径预测Ki-67高表达的ROC曲线。

讨 论

Ki-67表达水平是判断PM预后的重要指标之一,多项研究显示Ki-67>25%对PM生存率有较好的预测价值[5,6],故本研究也采用了此标准将患者分为Ki-67高表达组与Ki-67低表达组。本研究结果显示腹膜散在实性结节/肿块、大网膜饼、肝脏浸润及肠管浸润在Ki-67高表达组更常见。两组患者的肠系膜受累情况、有无病灶内钙化、淋巴结增大、转移及腹水量差异均无统计学意义。ROC曲线分析结果显示腹膜散在实性结节/肿块的最大径对预测Ki-67高表达有一定价值。

内生型、外生型等不同生长方式的胃肠间质瘤Ki-67表达水平不同[7],表明病变生长方式与Ki-67表达水平有相关性。以往文献报道PM可表现为层样增厚、结节或肿块状不同的生长方式[8,9],因此本研究探讨了PM患者病灶生长方式与Ki-67表达水平的关系。由于CT对小于0.5 cm的腹膜结节敏感性较低[10],因此本研究探讨大于0.5 cm的腹膜散在结节/肿块与Ki-67表达水平的相关性。本研究中共有20例(38.46%)患者可见腹膜散在实性结节/肿块,与最近研究报道的腹膜散在病灶发生率(41.18%)基本一致[11]。本研究结果显示腹膜散在实性结节/肿块更常见于Ki-67高表达组,腹膜增厚或微小散在结节更常见于Ki-67低表达组。笔者分析其原因可能是由于表现为腹膜增厚生长方式的PM病变主要以纤维化为主[12];而表现为腹膜结节或肿块生长方式的PM病变仅含有少量的纤维结缔组织,主要以肿瘤细胞为主[13],因此细胞增殖更活跃。此外,与小病灶相比,病灶越大Ki-67表达水平越高[14]。

本研究结果还显示,Ki-67表达水平不同的患者大网膜病变表现形式不同。Ki-67高表达组、Ki-67低表达组表现为大网膜饼者所占比例分别为64.29%、29.17%,而表现为污垢样改变者分别为10.71%、50.00%。表明大网膜病变实性成分越多,Ki-67表达水平越高。有研究显示与大网膜无浸润或轻微浸润相比,大网膜中度浸润及大网膜饼形成是PM预后的影响因素[15],与本研究结果相符。

虽然PM具有侵袭性,但多表现为直接浸润腹腔内邻近结构,远处转移较少见[16]。本研究中共有37例(71.15%)伴有腹腔内器官浸润,仅有3例(5.77%)患者伴有远处转移。以往研究表明直接浸润邻近结构的腹膜间皮瘤核分裂象更明显[17],而核分裂象与Ki-67表达水平呈正相关[18]。此外,邻近结构浸润有助于区分不同病理亚型的PM,肝脏浸润者更常见于恶性程度较高的肉瘤样型PM[11]。本研究结果显示肝脏浸润、肠管浸润在Ki-67高表达组更常见,可能与肝脏或肠管浸润患者恶性程度高、肿瘤细胞增殖活跃有关。

综上所述,Ki-67高表达组与Ki-67低表达组患者的CT表现不同,分析术前CT征象有助于判断PM患者的预后。