赵培培 蒋玲 李科 刘敏

河南省人民医院高血压科，郑州 450000

高血压为常见慢性疾病，我国成人高血压发病率高达27.9%，且呈逐渐上升趋势［1-2］。一般情况下，高血压患者经一段时间的院内治疗后，均会回归家庭社区，多数高血压患者出院后遵医嘱行为较差，血压反复升高，对疾病控制及生活质量产生负面影响［3-5］。常规高血压患者延续干预以电话回访形式为主，回访内容主要是健康宣教，较少对患者行为管理进行动态的关注随访，而在专业医护指导不足的情况下，患者行为管理较差，血压很难达到预期控制目标［6］。有研究显示，社区综合支持具有一定动态监测效果，可提升慢性病患者的遵医嘱行为，利于疾病控制［7］。为寻求具备动态监测特征的延续护理，提升患者疾病管理能力，本文对社区综合支持干预进行改良和完善，对高血压患者实施医院社区双轨道交互干预模式，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

2020 年6 月至2021 年6 月在河南省人民医院接受治疗的高血压患者共139 例，经公式［例数=2σ2（Zα+Zβ）÷δ2］［8］计算样本量为102例，本研究采用随机数字表法选择102例作为研究对象，进行前瞻性研究。（1）纳入标准：①临床症状及诊断符合《高血压基层诊疗指南（2019 年）》［9］中对原发性高血压的诊断标准：未使用降压药的情况下，非同日测量收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压≥90 mmHg；②年龄≥18 岁；③高血压病史超过1 年；④认知理解功能正常，知晓研究内容并签署知情同意书。（2）排除标准：合并神经系统疾病；合并其他严重器质性疾病；同时参加其他课题研究。（3）剔除标准：问卷填写有误或失访；中途病情恶化或死亡不能继续参与研究。对照组有1 例患者因问卷填写有误不予接收，研究组有1 例患者失访予以剔除。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。

表1 两组高血压患者一般资料比较

本研究经河南省人民医院医学伦理委员会审批通过［（2021）伦审第（143）号］。

2.方法

2.1.对照组行常规延续干预模式 患者入院后建立资料数据库，包括疾病诊断、家庭住址、联系方式等。患者出院后第2 日，护士以电话回访形式开展常规延续干预，内容包括健康教育、用药指导等，每周进行1 次电话随访，每次15～20 min左右，干预1个月后嘱患者来院复查。具体内容如下。（1）疾病宣教：向患者讲解高血压疾病相关知识，讲解定期进行血压监测的重要性，每日监测血压2～3 次，早上7：00、下午16：00—17：00、睡前各1 次，了解血压动态变化并做好记录，血压控制不理想或出现心动过缓及时来院就诊。（2）心理指导：及时解答患者疑问，告知患者保持平静心态，避免激动和过度紧张，精神压力较大时可向家属倾诉，宣泄压力，可通过收听轻缓音乐平复心情。（3）饮食及用药指导：严格遵医嘱服用降压药，坚持长期用药，不可自行停用或更换药物，不可擅自增减药量，用药后出现皮疹、胃肠道不适及时来院就诊；饮食中限制钠盐摄入，尽量避免进食咸菜等高盐食品，增加蛋白质摄入，减少胆固醇摄入，可进食牛肉、瘦猪肉、蛋清、牛奶、奶制品等，增加菠菜、白菜等富含维生素和膳食纤维的蔬菜，减少葱、蒜等刺激性较强的香辛蔬菜摄入。（4）运动指导：以有氧运动为主，避免选择需要做推、拉、举等静立性力量训练和憋气训练的运动，应选择全身性、易放松的运动，可进行步行锻炼。如选择1 600 m平路，用时15 min 走完800 m，中途休息2 min，继续完成剩下800 m；选择2 000 m 缓坡山路，用时25～30 min 走完1 000 m，休息5 min后，用时7～8 min走完500 m，休息3 min走完剩下500 m，下山。每周3次，每次0.5 h，运动以自感不疲劳为宜，运动过程中自感胸闷气喘，立即停止运动。2 周后，可通过加快步速或走、跑交替等方式增加运动量。

2.2.研究组行双轨道交互干预模式 （1）建立双轨道交互干预小组：医院护士长1 名，负责人员统筹和培训；医院护师2名负责数据收集及分析；医院护士2名负责高血压延续干预；社区护士2 名负责社区延续干预。护士长组织培训，培训人员为小组成员，培训内容包括高血压疾病、监测、饮食、用药运动相关知识，培训时间为1 周，结束后填写问卷评价培训结果，问卷满分为100分，≥85分为合格，不合格者继续参与培训，直至合格。（2）构建医院延续干预轨道和社区延续干预轨道。①医院干预轨道：患者入院后建立数据库，收集内容同对照组。护士建立血压控制微信公众平台，并指导患者关注，每周更新平台饮食控制、运动锻炼等相关知识，内容同对照组。每周通过微信平台进行随访1次，解答患者疑问，评估其健康情况。②社区干预轨道：社区护士建立家庭随访方案，每周随访1 次，随访时评估患者用药情况及血压测量情况，提供健康指导，纠正不正确观念，督促其学习微信平台发布的血压控制知识。（3）双轨道交互干预：建立医院-社区微信管理群，出院前医院护师对患者进行出院前评估，完善患者信息，并通过微信群与社区人员进行交接，社区护士将随访结果反馈给医院护师，共同调整指导内容，干预时间为1个月，出院后1个月来院复查。

3.观察指标

（1）自我管理能力。自我管理能力采用赵秋利和刘晓在2012 年修订译制的高血压患者自我管理行为测评量表（Hypertension Patients Self-Management Behavior Rating Scale，HPSMBRS）［11］，该量表包括饮食管理、用药管理、情绪管理等6 个维度，共33 条目，采用1～5 级评分法，共33～165分，量表评分与自我管理能力成正比。（2）血压控制。使用电子血压计测量患者出院前日、出院后1 个月收缩压和舒张压水平，收缩压正常值为90～140 mmHg，舒张压正常值为60～90 mmHg。

4.资料收集方法

出院前日、出院后1 个月由护师指导患者在医院独立室内填写问卷（HPSMBRS），护师对量表条目进行解释，不提填写建议，结束后当场回收问卷。本研究共发放102 份问卷，研究组有1 例患者失访予以剔除，对照组有1 例患者因问卷填写有误不予接收，有效回收问卷100 份，有效回收率为98.04%。

5.统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例（%）表示，进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.自我管理能力比较（表2）

表2 两组高血压患者出院前后HPSMBRS评分比较（分，± s）

表2 两组高血压患者出院前后HPSMBRS评分比较（分，± s）

注：对照组行常规干预模式，研究组行双轨道交互干预模式；HPSMBRS 为高血压患者自我管理行为测评量表；与同组出院前日比较，aP<0.05

组别对照组研究组t值P值例数50 50饮食出院前日26.53±10.53 26.26±10.02 0.131 0.856出院后1个月22.13±9.52a 26.29±10.05 2.125 0.036用药出院前日15.46±4.56 15.49±5.21 0.031 0.976出院后1个月13.24±5.19a 15.52±5.22 2.190 0.031病情监测出院前日16.29±5.23 16.30±5.30 0.009 0.992出院后1个月14.23±4.63a 16.32±5.28 2.104 0.038情绪管理出院前日22.28±6.25 22.27±6.36 0.008 0.994出院后1个月19.93±5.12a 22.31±6.35 2.063 0.042运动管理出院前日11.78±3.59 11.76±3.58 0.028 0.978出院后1个月10.23±3.49a 11.79±3.60 2.200 0.030工作休息出院前日20.13±6.57 20.15±6.52 0.015 0.988出院后1个月17.96±3.49a 20.18±6.50 2.128 0.036总分出院前日112.47±23.12 112.23±23.15a 0.519 0.959出院后1个月97.72±29.52 112.41±12.29 3.248 0.002

出院前日，两组患者HPSMBRS各维度评分及总评分比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；出院后1 个月，研究组HPSMBRS 各维度评分及总评分与出院前日比较差异均无统计学意义（均P>0.05），对照组各项评分均低于出院前日（均P<0.05），研究组各项评分均高于对照组（均P<0.05）。

2.血压控制情况比较（表3）

表3 两组高血压患者出院前后血压控制情况比较（mmHg，± s）

表3 两组高血压患者出院前后血压控制情况比较（mmHg，± s）

注：对照组行常规干预模式，研究组行双轨道交互干预模式；1 mmHg=0.133 kPa；与同组出院前日比较，aP<0.05

组别对照组研究组t值P值例数50 50收缩压出院前日141.36±10.26 141.25±10.28 0.054 0.957出院后1个月145.54±10.36a 140.25±12.56 2.297 0.024舒张压出院前日82.35±4.53 82.29±4.52 0.067 0.947出院后1个月83.26±3.26a 81.02±3.54 3.291 0.001

出院前日，两组患者收缩压、舒张压比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；出院后1 个月，研究组收缩压、舒张压与出院前日比较差异均无统计学意义（均P>0.05），对照组收缩压、舒张压与出院前日比较差异均有统计学意义（均P<0.05），研究组均低于对照组（均P<0.05）。

讨论

本研究对高血压患者实施双轨道交互干预模式，表2 结果显示，入院前日，两组患者的自我管理能力比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；出院后1 个月，研究组HPSMBRS 各维度评分及总评分与出院前日比较差异均无统计学意义（均P>0.05），对照组的各项评分均低于出院前日（均P<0.05）。出院前日，两组患者均接受相同的院内护理，其自我管理能力相同，出院后1 个月研究组双轨道交互干预模式可将患者的自我管理能力维持在良好水平；而接受常规延续干预模式的对照组患者，在住院期间接受全面系统的护理干预，但随着时间的推移，患者在院内获得的疾病控制相关知识逐渐被遗忘，虽接受电话回访，但因缺乏特定环境、医护人员面对面宣教的约束以及离开医护人员的监督产生的懈怠心理，其遵医嘱行为较差［12-15］，自我管理能力与出院时相比有所下降。究其原因可能为，在双轨道交互干预模式的医院干预轨道构建中，引入微信平台，定期在公众号发布高血压疾病控制知识，结合电话微信随访，强化疾病控制的重要性；在社区干预轨道的构建中，社区护士定期开展家庭随访，检查患者血压监测情况，纠正其不良行为习惯，并通过医院-社区微信交互沟通，及时反馈患者疾病控制状态，为下一步控制方案提供参考［16-19］。在该种干预模式中，充分利用专科护士的专业指导技能和社区护士的区域优势，强化两者之间的有效互动，保证患者在离开医院医护人员的监督帮助后，通过社区随访依然可接受到面对面的专业指导，其疾病控制效果较为理想［7，20-24］。

表3 结果显示，入院前日，两组患者的血压控制水平比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；出院后1 个月，研究组血压控制水平与出院前日比较差异均无统计学意义（均P>0.05），对照组血压控制水平与出院前日对比有所升高，差异均有统计学意义（均P<0.05）。高血压患者的自我管理行为包括用药、病情、饮食及运动管理等，其自我管理水平的高低直接影响血压控制效果［25-28］。胡康等［29］对高血压患者自我管理行为和血压控制关联进行研究，结果提示，不同类别的自我管理行为与血压控制之间存在关联，加强自我管理的关注和管理可实现血压的合理控制。

综上所述，双轨道交互干预模式，医院专科护士与社区护士相互配合，充分利用双方的优势，激发患者自我管理的积极性，有利于疾病控制。