梁健峰 许北勋 许锦蜂 潘杰 陈举锋 吴远顺 敖达文 叶应林 阮永同

阳江市中医医院泌尿外科，阳江 529500

肾结石是泌尿外科的常见病［1］。中医中药排石疗法是临床常见的排石方法，国内研究报道中药治疗小结石（0.6 cm以下）有效率达80.0%～93.9%［2-4］，而对于比较大的肾结石治疗周期较长，效果不显著。对于<2 cm（1～2 cm）的肾结石，体外冲击波碎石术（ESWL）和输尿管软镜碎石术（RIRS）及经皮肾镜碎石术（PCNL）是其可选择的外科治疗方法，各有优缺点。超微经皮肾镜碎石术（micro-PCNL）是近几年发展起来的一种通道最细的PCNL，它使用F4.85型的显影穿刺针，在X 线或B 超引导下，根据结石情况选择合适的钬激光进行碎石，具有可视穿刺、无需扩张的特点。与传统的PCNL相比，其损伤更小，出血更少，具有更高的安全性；与RIRS相比，更容易规避不利的解剖因素，对肾下盏结石的碎石成功率更高，且费用更低。其缺点是即时结石清除率较差，通常将结石粉碎后经由泌尿系统排出，国外报道术后结石清除率为88.2%～91.7%［5-6］。中药排石方法联合micro-PCNL治疗<2 cm 肾结石，有望进一步提高结石清除率，缩短治疗疗程。本文通过采用中药排石疗法联合micro-PCNL 治疗<2 cm肾结石，取得了一定效果，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

本研究为随机对照试验。选取2020 年10 月至2021 年12月阳江市中医医院泌尿外科行micro-PCNL 的肾结石（结石<2 cm）患者60 例为研究对象，按照随机编号方法分为两组，各30例。治疗组男12例，女18例；年龄19～67岁，平均年龄37.43 岁；上盏结石10 例，中盏结石7 例，下盏结石13 例；平均结石长径1.44 cm；平均病程42.30 个月。对照组男15 例，女15 例；年龄18～68 岁，平均年龄46.20 岁；上盏结石13 例，中盏结石6 例，下盏结石11 例；平均结石长径1.65 cm；平均病程34.80 个月。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。本研究经阳江市中医医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：（1）年龄18～70 岁；（2）腹部CT 平扫明确诊断为单侧肾结石大小1～2 cm；（3）口服阿匹林或华法林等抗凝药者需停药2 周，出凝血时间检查正常；（4）存在泌尿系感染者需已控制感染；（5）高血压病或糖尿病者术前需调整血压、血糖正常；（6）签署知情同意书，能完整接受本研究。排除标准：（1）重度肾积水；（2）肾结核；（3）重复肾或马蹄畸形；（4）心肺功能差，不能耐受手术者；（5）妊娠或哺乳期妇女；（6）精神病患者；（7）已知对该类药物过敏者；（8）同时服用其他排石药物者；（9）肝肾功能不全者。中止研究标准：（1）术中需改变术式者；（2）术中出现严重并发症需停止手术者；（3）患者依从性差，不能完整完成研究者。

2.方法

两组患者手术由同一术者主刀完成。患者在硬膜外麻醉下取截石位，经尿道在输尿管镜下逆行而上留置F8 吸痰管；后改变为俯卧姿势，通过F8 吸痰管，持续将生理盐水滴注入肾内，形成人工肾积水。用F4.85 型显影针头在B 超引导下插入目标盏，在穿刺过程中，用50 ml 的注射器将生理盐水注入，确保视野清楚。然后，取出针芯和成像导光纤维，保留F4.85的金属鞘，用F4.85金属鞘将斑马导丝插入输尿管，取出F4.85 金属鞘，用F8 型金属鞘扩张器在相同的深度下进行扩张。开放F8吸痰管，以减少肾积水。通过F8型金属鞘管扩张器进镜，使用钬激光将结石击碎。术后留置双J 管，不留置肾造瘘管。术后常规一般处理：两组患者均给予抗感染、止痛等对症治疗，增加饮水量达每日2 000 ml以上。治疗组在上述微创手术基础上结合院内自制排石方。（1）基本组方。金钱草30 g、海金沙20 g、鸡内金30 g、王不留行10 g、石苇10 g、车前子15 g、牛膝10 g、萹蓄15 g、瞿麦15 g、甘草6 g。功能、主治：清热利湿，排石通淋。主治湿热淋证，症见腰腹绞痛，小便频急涩痛，尿中带血或排尿中断，解时刺痛难忍，大便干结，舌苔黄腻，脉弦或数者。用法、用量：每日1剂，水煎2次，每次煎取药液300～400 ml温服。1 个月为1 个疗程。（2）组方加减。气血亏虚者（症兼见：面色少华，精神萎顿，少气乏力，心悸怔忡，舌淡苔薄白，脉细弱）加用：党参10 g、白芍10 g、白术10 g、当归 0 g、熟地10 g。肾阴不足者（症兼见：腰酸隐痛，手足心热，舌质红，少苔，脉细带数）加用：熟地15 g、山萸肉12 g、山药12 g，泽泻10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g。肾阳亏虚者（症兼见：腰腹隐痛，排尿无力，少腹坠胀，神倦乏力，甚则颜面虚浮，畏寒肢冷，舌体淡胖，苔白，脉沉细弱）加用：熟地10 g、桂枝10 g、炙附子4 g、枸杞子10 g、黄芪10 g。气滞血瘀者（症兼见：腰痛发胀，少腹刺痛，尿中夹血块或尿色暗红，解时不畅，舌质暗红，苔少或黄腻，脉细涩）加用：丹参15 g、枳壳10 g、厚朴10g、赤芍10 g、桃仁10 g。对照组在术前术后未给予中药排石治疗。观察术后2 周、4 周治疗后的排石情况，观察患者临床症状及术后肝、肾功能。

3.疗效判定

依据《中医病证诊断疗效标准》中石淋的治疗疗效制定评价标准［7］。治愈：腹部X线或CT显示结石已完全清除，没有残余的结石；有效：腹部X 线或CT 显示结石从肾内到输尿管或膀胱进行了转移，且结石大小比手术前有明显减小；无效：泌尿系平片（KUB）或CT检查较治疗前无明显变化。

4.统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

术后2 周治疗组复查KUB，治愈26 例，有效4 例，无效0例；术后4周治疗组复查CT，29例治愈，1例结石在输尿管下段，在术后随访第6周后自行排出。术后2周对照组复查KUB，治愈15例，有效15例，无效0例；术后4周后对照组复查CT，25例治愈，5例加用中药排石后随访2周，复查KUB未见结石残留。术后4周，治疗组结石治愈率［96.7%（29∕30）］高于对照组［83.3%（25∕30）］，差异有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 两组肾结石患者术后排石比较

讨论

目前，临床上肾铸型结石数量大幅下降，但肾盏结石、肾下极结石及囊肿内结石等小体积结石数量日渐增多。对于<2 cm的肾结石，ESWL、RIRS及PCNL是其可选择的外科治疗方法。但ESWL 结石清除效率较低（17%～89%），且重复治疗率较高（18%～67%）［8-9］；PCNL 具有清石率高的优点，但创伤较大，存在高达15%～19%的并发症［10-12］；RIRS与PCNL 相比，虽然各种并发症都得到了显著的降低，但是由于结石位置和集合系统的解剖结构，使手术清石率受到影响，同时由于设备的不同，也会影响到临床应用效果［13-14］。

micro-PCNL 是目前临床上发现的经皮肾管最细的一种PCNL 技术，它使用F4.85型超声或C 臂X 光引导下穿刺，配以钬激光进行碎石，具有可视穿刺、无需扩张的特点。与传统PCNL 相比，micro-PCNL 损伤更小，出血更少，具有更高的安全性；与RIRS 相比，micro-PCNL 更容易规避不利的解剖因素，对肾下盏结石的碎石成功率更高，且费用更低。可见 micro-PCNL 可填补RIRS与传统的PCNL之间的缺口，但其缺点是即时结石清除率较差，通常将结石粉碎后经由泌尿系统排出。

目前，西医常用于PCNL术后促排石药的机制在于松弛输尿管平滑肌、缓解输尿管痉挛方面，常见的药物主要坦索罗辛等，坦索罗辛可对α1 肾上腺素受体产生高选择性的阻断效果，经松弛平滑肌后可对患者输尿管起到较强解痉作用，此前此药常被用于治疗男性各种良性前列腺增生症［15］。

近年来，由于中医药在泌尿系结石治疗过程中的各方面都起到了很大的效果，并且有效防止了术后结石复发，所以也越来越引起了医学工作的关注［16］。中医中药排石疗法是临床常见的排石方法之一。中医认为，湿热蕴结是导致泌尿系统结石的重要原因，而在疾病发生时，最主要的病理变化是气滞血瘀，所以清热利湿，通淋排石是治疗泌尿系结石的一种有效方法。中药汤剂作为古老中医药的代表，在结石防治中起到了很大的效果，如：石韦散合八正散、三金汤加减；沉香散合石韦散加；大补元煎合三金汤加减；知柏地黄九合石韦散加减，能有效促进长径6 mm 以下的结石排出体外，并且有效率高达87%～96%［17］。院内自制排石方，方剂以金钱草为君药，其性咸凉味甘苦，具有通淋、清热解毒的功效；配合海金沙，可促进排石，化硬消石；鸡内金性味甘平，有清肠健脾的功效，可减轻消石剂对胃的影响；车前子是一种清热利水通淋的药物。以王不留行、石韦、牛膝、车前子等为辅助药物治疗，具有利尿通淋、行气化瘀、消肿的作用；萹蓄、瞿麦清热利水通淋。这些药物配合使用，可以起到利尿通淋排石、行气活血止痛的作用，可以促进肾结石碎石后的细小结石排出。

治疗组患者服用中药后治愈率明显高于对照组，结石治愈率（96.7%）高于对照组（83.3%），差异有统计学意义（P<0.05）。可见相较于对照组而言，中药排石汤在清除肾结石患者术后残石方面效果更佳。现代药理认为，金银花是排石的主要成分，它可以增加输尿管的压力，促进输尿管蠕动和排石。其内含有大量醇不溶物，醇不溶物中的多糖可有效抑制一水草酸钙结晶形成，其抑制效果与药物浓度正相关，将以中医为主的中药方剂用于肾结石术后可显著增强其促排石效果［18］。

综上所述，对肾结石患者在应用micro-PCNL 治疗时，同时配合中医排石方药，以现代碎石技术为基础，有效清除肾盏残余结石，进一步提高排石率，大大减少患者疗程，对提高患者术后肾功能、减轻炎性反应以及减少术后并发症发生风险等有积极意义。本研究试验结果证明了micro-PCNL 具有微创、有效、并发症少等优点，将其与中医药排石结合治疗<2 cm肾结石，大大提高患者临床效果及治愈率。后续临床可依据本研究结果，继续开展关于排石汤用于其他类型结石患者术后促排石效果的临床研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突