秦 丽,王一哲,郭凤莲,习 江

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是临床常见疾病,临床症状主要表现为腰部、下肢疼痛麻木,严重影响病人日常生活[1-2]。临床通常采用保守方式治疗LDH,在保守治疗无效的情况下需选用手术治疗,椎间孔镜微创手术具有创伤小、恢复快等特点,被广泛应用于LDH治疗中[3-4]。术后需积极进行腰椎功能康复训练,才能有效促进腰椎功能快速康复,但病人因惧怕手术和术后疼痛,担心椎间盘再突出不肯开展功能锻炼,术后康复训练配合度较差,不利于腰椎康复[5-6]。因此,临床应采取有效措施止痛,鼓励病人配合术后康复训练,以促进病情恢复。中药熏蒸疼痛护理是通过热力效应将具有镇痛、活血化瘀的中药渗入皮肤组织,发挥镇痛、活血、通络、祛风、除湿的功效[7-8]。基于此,本研究选取我院收治的拟行椎间孔镜微创手术的LDH病人,探讨中药熏蒸疼痛护理联合腰椎功能康复训练对病人腰椎功能、疼痛程度及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2021年1月—2022年2月拟行椎间孔镜微创手术的128例LDH病人为研究对象。纳入标准:均符合LDH相关诊断标准[9];均经X线、CT等检查确诊为LDH;接受保守治疗后症状无明显好转;具有椎间孔镜微创手术指征;病人均同意本研究采取的手术治疗、护理和康复训练方案,且签署同意书;无认知、精神障碍。排除标准:自身免疫性疾病;腰椎畸形、椎管狭窄;肝、肾、心功能不全;凝血功能障碍;合并恶性肿瘤。根据护理方案不同分为联合组、对照组,每组64例。对照组:男39例,女25例;年龄24～68(47.25±4.25)岁;病程5～14(9.87±1.76)个月;文化程度:小学及以下13例,中学31例,高中以上20例。联合组:男41例,女23例,年龄22～65(46.87±3.96)岁;病程6～16(10.19±2.05)个月;文化程度:小学及以下11例,中学29例,高中以上24例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

术前协助病人完成各项检查,口头讲解术后流程、术中注意事项、大致手术时间等,帮病人做好心理准备;术后密切监测病人生命体征及并发症发生情况,发放健康知识手册,对病人进行饮食、运动指导;出院时嘱病人遵医嘱用药,避免久坐、久蹲、用力咳嗽等增加腹部压力的动作,同时再次进行饮食运动指导;病人出院后每月进行1次电话回访,了解病人身体恢复情况、自我行为管理情况,及时纠正病人不良用药、生活习惯,耐心解答病人疑问。

1.2.2 联合组

在对照组基础上给予中药熏蒸疼痛护理和腰椎功能康复训练。

1.2.2.1 中药熏蒸疼痛护理

术后评估病人的疼痛程度,根据评估结果,给予针对性的疼痛护理,如疼痛程度达到难以忍受的程度,可遵医嘱给予镇痛药物;对疼痛程度较轻者给予音乐、正念训练、肌肉放松训练等移情止痛法;同时每日进行2次中药熏洗,以缓解病人腰椎疼痛程度,熏洗中药包括莪术15 g,伸筋草20 g,桃仁20 g,千年健20 g,三棱15 g,透骨草20 g,威灵仙20 g,五加皮20 g,由我院中药房煎煮成300 mL药水,护理人员在恒温熏洗床中加入3 000 mL清水、300 mL药水,加热30 min左右,将温度控制在45 ℃左右,嘱病人平躺进行腰背部熏洗,每次30 min,每天2次。

1.2.2.2 腰椎功能康复训练

病人意识清醒后协助病人完成踝泵练习、四头肌等长收缩练习,每次10 min,24 h内完成10～15次;24 h内护理人员协助病人完成轴式翻身,翻身过程中避免扭转脊柱,翻身角度尽量<60°;术后1～3 d指导病人完成直腿抬高,每次20 min,每天2次,可根据病人耐受度适当加减训练频次及时间;术后4 d至出院时指导病人完成屈膝、屈髋训练,每次50下,每天2次。病人出院当天根据病人的康复情况,为病人制订阶段性康复训练计划,定期将训练方法以文字、视频、图片等形式分享至病人微信。训练方案:术后1周以卧床为主,行直腿抬高、五点式支撑、反弓两头起等床上运动,每次15 min,每天1次;2周后行手摸脚、负重直腿抬高等力量训练,同时配合蹲站、侧弯练习,每次15 min,每天1次;拆线后行呼吸缩腹、仰卧抱膝等腹肌功能训练,每次20 min,每天1次;术后1个月可展开八段锦或武强颈肩腰腿保健操练习,由护理人员通过群视频进行八段锦或武强颈肩腰腿保健操教学,待病人完全掌握后嘱病人每天1次,1周5 d。嘱病人将每日康复训练完成情况、自觉身体康复情况、锻炼视频发送至微信群,护理人员统计病人打卡次数,对连续3 d未打卡者进行电话提醒;邀请每月打卡前3名于群内分享坚持锻炼的方法及病情改善情况,以激励其他病人坚持康复锻炼。病人完成阶段性康复目标后,及时为病人调整训练计划,并监督病人落实。两组均连续干预3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 康复效果

干预3个月后参考《骨科诊疗指南与思路》[10]评估疗效。显效:直腿可抬高超过80°,腰椎功能基本恢复正常,疼痛完全消失,膝跳反射恢复正常;有效:直腿可抬高60°及以上,腰椎恢复良好,症状明显减轻,腰部活动度明显增大,劳累后腰椎疼痛明显;无效:未达到上述康复标准。康复总有效为显效和有效之和。

1.3.2 腰椎功能和疼痛程度

干预前、干预3个月后采用腰椎日本骨科协会评估治疗(JOA)[11]量表评估病人的腰椎功能,总分0～29分,分值越低表示腰椎功能越差。量表Cronbach′s α系数为0.86,信效度较好。采用视觉模拟量表(VAS)评估病人的疼痛程度,总分0～10分,得分越高表示疼痛程度越严重[12]。量表Cronbach′s α系数为0.83,信效度较好。

1.3.3 心理状态和日常生活能力

干预前、干预3个月后采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估两组病人焦虑、抑郁情况,得分越高表示焦虑、抑郁程度越严重。SAS、SDS量表Cronbach′s α系数分别为0.89,0.87,信效度好[13]。采用日常生活能力量表(ADL)[14]评估病人日常生活能力,共2个维度,14个条目,每个条目1～4分,总分14～56分,得分与日常生活能力呈负相关。量表Cronbach′s α系数为0.88,信效度非常好。

1.3.4 并发症

术后统计两组病人尿路感染、下肢静脉血栓、压疮、伤口感染等发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组病人康复总有效率比较 单位:例(%)

表2 两组病人干预前后JOA评分和VAS评分比较 单位:分

表3 两组病人干预前后SAS、SDS、ADL评分比 单位:分

表4 两组病人并发症发生率比较 单位:例(%)

3 讨论

3.1 中药熏蒸疼痛护理联合腰椎功能康复训练对LDH病人康复效果的影响

本研究采用中药熏蒸疼痛护理联合腰椎功能康复训练用于LDH病人椎间孔镜微创手术后康复治疗中,结果显示,干预后联合组病人康复总有效率(93.75%)高于对照组(81.25%),经比较差异有统计学意义(P<0.05),表明中药熏蒸疼痛护理联合腰椎功能康复训练可有效提升康复效果。与陆征麟等[15]研究结果一致。可能是因为本研究采中药熏蒸技术,将具有活血、化瘀、镇痛效果较好的药物,凭借热力及药理学作用,熏蒸腰椎,使药物穿过皮肤组织,直达病灶,达到温经、通络、活血、化瘀、镇痛的功效[16]。同时本研究所开展的腰椎早期锻炼中,于病人苏醒后便实施肢体按摩、踝泵练习、直腿抬高训练,可改善机体血液循环,逐渐恢复受损神经功能,预防肌肉萎缩。康复训练中太极拳、八段锦等传统运动因动静结合、张弛有度等特点,其中多个动作可牵拉腰部肌肉及粘连软组织,长期练习可提升腰部肌肉力量,调节腰椎关节活动度,减轻机械压迫,从而有效改善腰椎功能,提升康复效果[17-18]。二者联用有助于病人术后快速康复,进一步提升康复效果。

3.2 中药熏蒸疼痛护理联合腰椎功能康复训练对LDH病人腰椎功能和疼痛程度的影响

本研究结果显示,干预后联合组病人JOA评分高于对照组(P<0.05),VAS评分低于对照组(P<0.05),表明中药熏蒸疼痛护理联合腰椎功能康复训练可有效改善腰椎功能,减轻术后疼痛程度。与王曌等[7]研究结果一致。可能是因为,传统观念认为,椎间孔镜微创手术后需要长期卧床休养,病人因惧怕疼痛,担心腰椎间盘再突出不肯开展早期功能锻炼。本研究熏蒸的中药成分中莪术、伸筋草、桃仁等药材具有良好的通络、舒筋、活血、化瘀、止痛的功效,配合热气熏洗,可更好地达到止痛效果,也为病人积极主动开展康复训练奠定了基础。中药熏蒸缓解腰椎疼痛的同时,还可以缓解腰椎肌肉疲劳,消除炎症,有助于腰椎功能的恢复,进一步实施系统腰腹肌训练,可逐步增强后纵韧带张力,减轻椎间盘压力,提升腰椎稳定性,促进腰部血液循环,有效改善腰椎功能,减轻术后疼痛[19]。

3.3 中药熏蒸疼痛护理联合腰椎功能康复训练对LDH病人心理状态和日常生活能力的影响

本研究结果还显示,干预后联合组病人SAS、SDS、ADL评分低于对照组(P<0.05),表明中药熏蒸疼痛护理联合腰椎功能康复训练可有效调节病人的焦虑、抑郁情绪,提升病人椎间孔镜微创手术后日常生活能力。病人焦虑、抑郁等负性情绪来源于对手术的恐惧、术后疼痛的折磨、对疾病康复缺乏信心以及对复发的担忧。本研究通过中药熏蒸显著缓解了术后疼痛,并且配合早期康复训练,腰椎功能恢复较好,消除了病人的焦虑、抑郁和恐惧不安的情绪,本研究还在病人出院后通过定期更新微信公众号、微信群答疑、开展病友交流会、提供心理咨询热线等方式,为病人提供疾病相关知识获取途径,解答病人康复中的疑问,从而有效消除病人对预后的担忧,改善病人心理状态。另外,出院后通过微信打卡、发送视频、电话提醒等多种方式对病人的腰椎功能恢复训练进行有力监督,以充分保障训练计划的落实,可不断增强其日常生活能力[20]。

3.4 中药熏蒸疼痛护理联合腰椎功能康复训练对LDH病人并发症的影响

本研究结果显示,联合组病人并发症发生率(3.13%)低于对照组(14.06%),经比较差异有统计学意义(P<0.05),表明中药熏蒸疼痛护理联合腰椎功能康复训练可有效减少并发症的发生。可能是因术后疼痛和担心疾病的预后,心理产生焦虑、抑郁情绪,抗拒术后腰椎功能康复训练,病人锻炼依从性较低。但肢体和腰椎长时间缺乏运动,不仅易引发下肢静脉血栓、压疮等多种并发症,也会导致腰椎肌肉萎缩,腰椎核心肌群发生肌无力,不利于腰椎功能恢复[21]。中药熏蒸不仅可有效缓解疼痛,还具有活血、化瘀、抗感染等作用,有效避免感染、下肢静脉血栓的发生,同时术后疼痛的减轻可增加病人的锻炼依从性,有助于术后早期开展康复训练,有助于改善机体血液循环,避免压疮、下肢静脉血栓等并发症的发生,降低术后并发症发生率[22]。

综上所述,中药熏蒸疼痛护理联合腰椎功能康复训练可有效提升LDH病人椎间孔镜微创手术后康复效果,减轻术后疼痛,积极调节病人心理状态,配合术后开展早期腰椎功能康复训练,提升腰椎功能,减少术后并发症的发生,进一步提升病人的日常生活能力。但本研究样本量较小,且术后干预时间较短,未进行长期康复干预和随访,未追踪到病人复发情况。期待在今后的研究中进行大样本、多中心、长期康复干预和随访的研究,探讨长期康复效果和复发情况,为LDH病人的康复治疗提供更有价值的参考。