黄旅丹

（南宁市妇幼保健院，广西 南宁 530000）

随着麻醉技术的成熟及手术操作的推广，人们对剖宫产的接受度也不断提升，近些年剖宫产术已成为产妇或家属的要求选择，是导致剖宫产术手术率不断增加的重要原因[1]。逐年升高的剖宫产率及我国生育政策的调整致使瘢痕子宫孕妇也随之增加，瘢痕子宫患者再次妊娠后采取何种分娩方式，也成为临床医师、产妇、家属需要共同面对的问题，分娩方式的优化选择也是各方关注的热点。本研究，对瘢痕子宫再次妊娠阴道试产产妇分娩结局进行系统分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年12 月至2021 年11 月我院收治的瘢痕子宫再次妊娠阴道试产产妇119 例，其中试产成功组101 例，试产失败组18 例，所有产妇均为足月瘢痕子宫，无会阴侧切，年龄30～40 岁，平均（34.5±1.2）岁。

1.2 分娩方式 收集产妇年龄、体重指数、基础病史、孕周等一般资料，详细了解产妇病史，评估子宫瘢痕情况，符合试产指征，并做好转剖宫产准备。在生产过程中全程专业助产士陪同观察，密切监测产妇及胎儿各项生命体征，记录产程进展及胎儿在宫内情况。定时阴道检查：宫口开6cm 前，次/4h；宫口开6cm 以上后，次/2h；宫口开全后，次/1h。根据产程进展及母胎情况可适时增加检查次数，每次检查均需保证无菌操作。当产程停滞或出现先兆子宫破裂、胎儿窘迫等异常情况时需立即转为剖宫产。

1.3 观察指标 （1）妊娠结局：统计试产成功率、试产失败情况及产后情况。（2）影响因素：对比分析两组产妇各项一般资料，分析试产失败原因。

1.4 统计学方法 纳入SPSS22.0 软件分析，计数资料比较用χ2检验；计量资料比较用t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠结局 试产成功101 例，成功率84.9%（101/119）；试产失败18 例，失败率15.1%（18/119）。失败原因：胎儿窘迫6 例，宫内感染4 例，活跃期停滞2例，先兆子宫破裂2 例，子宫破裂1 例，产妇中途要求转剖宫产3 例。两组产妇产后出血率、感染率及出血量比较成功组均明显低于失败组（P<0.05）。

2.2 影响因素 试产成功组年龄≥35 岁、产妇体质量指数≥30kg/m2、子宫肌层厚度＜3mm、距上次分娩时间＜3 年及≥2 年、新生儿体重≥3.5kg 及妊娠糖尿病所占比重明显低于试产失败组（P<0.05），见表1。

表1 两组相关影响因素比较（n，%）

3 讨论

瘢痕子宫是指剖宫产术后所致子宫疤痕留存。瘢痕子宫再次妊娠具有潜在风险，其所致危害已得到公认，若经阴道分娩有很大几率可致子宫破裂、凶险性前置胎盘、产后出血等发生，威胁母婴生命健康。在过去一度将其作为阴道分娩禁忌症，导致大多数产妇最终选择再次剖宫产分娩，每年剖宫产手术指征为瘢痕子宫率可占33%以上。再次剖宫产并发症也较多，有研究表明瘢痕子宫再次剖宫产能明显提升母婴并发症，可对产妇及胎儿造成远期影响。而阴道分娩作为自然分娩方式，在分娩过程中胎儿经阴道挤压有利于预防肺液潴留所致湿肺及避免出现新生儿呼吸窘迫综合征等并发症，可降低产时及产后出血、感染，是最佳的分娩方式[2]。随着医疗技术及科学认知的发展，科学把控瘢痕子宫再次妊娠适应症，严格管理、干预分娩过程，对有条件产妇采取阴道试产具有重要临床意义。瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择与前次剖宫产方式、切口愈合、手术间隔时间及本次妊娠胎位、产妇各项条件、胎儿大小等均有密切关系，需综合分析判断。若能达到一次剖宫产史；子宫下段横切口，术中无伤口延裂、感染，无手术并发症；再次妊娠时间不小于2 年；再次妊娠无并发症、合并症，无其它剖宫产手术指征；胎头位、胎儿体重＜3.5kg；B 超检查瘢痕愈合良好等标准，则可尝试采取阴道试产[3]。

本研究结果显示，瘢痕子宫再次妊娠行阴道试产成功率84.8%，试产失败率15.2%，两组产妇产后出血率、感染率及出血量比较成功组均明显低于失败组，说明阴道分娩相较于剖宫产在降低并发症发生方面更具优势，通过严格遵守试产指征，分娩过程中密切监测母婴生命体征，科学助产，是能够有效保证母婴安全的，瘢痕子宫再次妊娠阴道试产具有可行性。研究发现，患者年龄超过35 岁后身体机能会出现生理性下降，导致软产道的盆底、子宫肌肉弹性及盆骨可塑性下降，在生产时会受到较强阻力；且与年轻产妇相比，高龄产妇体力也有下降，试产时易致宫缩乏力发生，增加产程，影响分娩顺利进行；此外，随着产妇年龄增加，在妊娠过程中也会增加心理压力，这些因素同样会对试产造成不利影响[4]。我们可通过一些有效手段缓解患者心理压力，同时试产过程中可根据产妇自身情况应用分娩镇痛、镇静、催产等干预手段，缓解产妇疼痛及疲劳度，促进宫缩协调，增加试产成功率。当产妇临产时若体重指数≥30kg/m2也是试产失败重要风险因素，因为肥胖会降低产妇腹肌力量，延长产程，同时盆底脂肪层也有增厚，经阴道分娩时会影响宫口扩张速度，随着产妇体重指数增加，胎儿体重也有可能增加，会使母体子宫承受更大压力，增加瘢痕承受力，这也是导致胎儿窘迫、头盆不称及先兆子宫破裂发生的危险因素[5]。因此对于肥胖产妇来说，要早期建议科学减重，合理控制体重，改善妊娠结局。距离上次剖宫产分娩时间也是影响试产结局的一个影响因素，距离上次剖宫产时间越长，疤痕与机体组织再塑也越充分，肌肉化程度越高。有研究发现[6]，当再次妊娠距上次剖宫产时间超过3 年时，瘢痕软化可至最好状态，此时子宫弹性恢复正常，宫缩节律良好，有利于再次阴道分娩。子宫肌层厚度＜3mm 会对瘢痕子宫再次妊娠阴道试产造成不利影响，因经阴道分娩时会有宫内压升高，瘢痕处承受张力增加，若此时子宫肌层厚度不足，也会使其抗张力作用下降，诱发子宫破裂发生。

综上，产妇年龄≥35 岁、体质量指数≥30kg/m2、子宫肌层厚度＜3mm、距上次分娩时间＜3 年及≥2年、新生儿体重≥3.5kg 及合并妊娠期糖尿病均是影响瘢痕子宫再次妊娠阴道试产顺利进行的危险因素，若能严格剔除危险因素，严格遵循试产指征，仍可得到较高试产成功率，具有可行性。