门光国，王丽丽，吕勤

顺应性喂养（responsive feeding）是指在喂养过程中，父母及时发现婴儿发出的饥饿或饱足信号，并给予及时、正确的回应，其内容包括：婴儿发出饥饿或饱足的信号、父母参与并快速响应、婴儿对父母的信号反应模式形成理解[1]。计划性喂养（scheduled feeding）是指按照计划进行定时定量喂养。目前，绝大多数在新生儿重症监护病房（NICU）住院的早产儿接受的是计划性喂养。最佳的喂养方法是改善早产儿生长发育和预后的重要措施[2]，但关于“哪种喂养方法能让早产儿受益最大？”仍未取得一致的结论。研究表明顺应性喂养能缩短早产儿的住院时间，增加体质量增长的幅度[3]，缩短管饲向经口喂养的过渡时间，但可能会导致体质量增长减慢[4]。基于此，本研究将评价顺应性与计划性喂养对早产儿的影响，旨在寻找一种能让早产儿最受益的喂养方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：（1）比较顺应性喂养与计划性喂养对早产儿的影响；（2）随机对照试验（RCT）；（3）研究关注的结果包括生长发育、住院时间、达全量经口喂养时间、死亡率、并发症发病率和神经发育结局等。排除标准：（1）不属于RCT；（2）动物性研究；（3）无法检索到全文。

1.2 检索策略 以“顺应性喂养”、“早产儿”为检索词对中文数据库万方医学网、中国知网进行检索。以“responsive feeding”、“preterm”为检索词对英文数据库PubMed、Web of Science、CINAHL、Global Index Medicus 和SCOPUS 进行检索。同时对以上检索词的同义词进行检索，检索日期为建库至2021 年12月之前公开发表的文献，并审查了所筛选文献的参考文献，以避免遗漏。

1.3 文献筛选和资料提取 由两位研究者单独检索筛选文献，根据文献的纳入和排除标准提取数据，并对提取数据进行交叉检查，意见不一致时，由全部作者按照少数服从多数的原则决定。同一项研究发表的不同文献，只保留受试者最多的一项。文献提取的内容包括：第一作者、发表年份、国家、胎龄、研究样本量、干预时间、喂养方式、计划性喂养的间隔时间、体质量、住院天数、达全量经口喂养时间等。

1.4 偏倚风险和证据质量 有两位研究者单独使用Cochrane偏倚风险评估工具评估纳入研究文献的偏倚风险。评价之后，进行交叉核对，意见不一致时，由全部作者按照少数服从多数的原则决定。

采用证据推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）的方法评价纳入文献的证据水平，将证据质量分为高、中、低和极低4 个等级。高质量：对真实结果接近估计结果非常有信心；中等质量：对估计结果有适度的信心，真实结果很可能接近估计结果，但有可能存在一些差异；低质量：对估计结果信心有限，真实结果可能与估计结果有较大差异；极低质量：对估计结果几乎没有信心，真实结果很可能与估计的结果有很大差异。为确保研究质量，有以下3 种情况时，需对文献质量做降1 级处理。（1）由于随机化过程（分配隐藏，如未施盲法）和报告结果选择（如无协议）引起的一些偏倚问题；（2）由于样本量太小所致的不精确，即不满足最佳的信息规模，总受试者少于400 人，置信区间越过了无效应线；（3）由于严重的无法解释的异质性，即I2＞70%。

1.5 统计方法 使用RevMan 5.0 统计软件进行分析，使用随机效应模型汇总数据，采用95%置信区间（CI）来描述。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 共纳入10 篇符合条件的文献[5-14]，603 例早产儿，见图1。其中文献[10-11]研究是在对早产儿按照顺应性喂养和计划性喂养进行随机分组，再按照给予不同的营养热量随机分组，观察4 个亚组早产儿体质量增长的情况，这2 项研究在设计上不符合本研究要求；文献[13]研究是对早产儿进食所需的时间和进奶量进行研究，与本研究关注的结果不符。最终纳入396 例早产儿的7 篇文献[5-9，12，14]，纳入文献特征见表1。

表1 纳入文献的特征

图1 纳入文献的特征

396 例早产儿中最早的干预始于校正胎龄27 ～37 周。干预持续时间为3 ～111 d（中位时间12 d）。所有干预的婴儿都按照设计的标准方案喂养，包括顺应性喂养（婴儿一旦发出饥饿信号，便立即进行喂养，并根据婴儿的饱足信号停止喂养，但所有研究均未对饱足感信号进行详细说明）和计划性喂养（关于计划性喂养的间隔时间，一些研究是每3 ～4 小时喂养1 次，而有的研究则未进行描述），具体数据见表1。

2.2 偏倚风险 这些研究都存在一定的偏倚风险，主要是由于分配的隐蔽性不足，即未施盲法，也有一部分偏倚则与随机化过程有关，见图2。

图2 早产儿顺应性喂养Meta 分析纳入研究的偏倚风险图

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 对体质量增长速度的影响 对体质量增长速度的影响有6 篇文献评价了顺应性喂养和计划性喂养对早产儿体质量增长速度的影响，其中2 篇文献以g·kg-1·d-1为单位，4 篇文献以g/d 为单位。各研究间无异质性（I2=0%，P＞0.05），故均应用固定效应模型进行分析。结果显示，以g·kg-1·d-1为单位，顺应性喂养早产儿在出院时体质量增长速度较计划性喂养更好（P ＜0.05），见图3。以g/d 为单位，顺应性喂养早产儿在出院时体质量增长速度较计划性喂养更差（P ＜0.05），见图4。

图3 顺应性喂养和计划性喂养对早产儿出院时体质量增长速度的影响

图4 顺应性喂养和计划性喂养对早产儿出院时体质量增长速度的影响

2.3.2 对早产儿体质量的影响 有2 篇文献评价了顺应性喂养和计划性喂养对出院时早产儿体质量的影响，各研究间无异质性（I2=0%，P ＞0.05），故可应用固定效应模型进行分析。结果显示，与计划性喂养相比，顺应性喂养早产儿在出院时体质量更小，但差异无统计学意义（P ＞0.05），见图5。

图5 顺应性喂养和计划性喂养对早产儿体质量的影响

2.3.3 对早产儿住院天数的影响 有3 篇文献评价了顺应性喂养和计划性喂养对早产儿住院天数的影响，考虑到存在异质性较大（I2=78%，P ＜0.05），故采用随机效应模型进行分析。结果显示，与计划性喂养相比，顺应性喂养早产儿住院天数更少（P ＜0.05），见图6。

图6 顺应性喂养和计划性喂养对早产儿住院天数的影响

2.3.4 对早产儿达全量经口喂养时间的影响 有3篇文献评价了顺应性喂养和计划性喂养对早产儿达全量经口喂养时间的影响。考虑到存在异质性较大（I2=78%，P＜0.05），故采用随机效应模型进行分析。结果显示，与计划性喂养相比，顺应性喂养早产儿达全量经口喂养的时间更短（P ＜0.05），见图7。

图7 顺应性喂养和计划性喂养对早产儿达全量经口喂养时间的影响

3 讨论

本研究系统评价396 例早产儿的7 项试验报告了住院期间体质量增长的情况[5-9，12，14]。2 项试验表明，住院期间顺应性喂养早产儿体质量增加较计划性喂养早产儿多0.50 g·kg-1·d-1[9，12]；而有4 项试验却得到了相反的结论，即在住院期间，顺应性喂养早产儿体质量增长较计划性喂养少2.80 g/d[5，7-8，14]；另外2 项试验报告了顺应性喂养早产儿在出院时体质量较计划性喂养少76.97g[6，12]。这些结果与2015 年的Cochrane综述相似，后者的结果表明，随机分配到顺应性喂养组的婴儿日增重率较低（-1.36g·kg-1·d-1）。

本研究还发现顺应性喂养能缩短早产儿的住院时间[6，8，12]和达全量经口喂养的时间[6-8]，这与2016 年的一项Cochrane 评价报告结果一致，后者的研究结果认为顺应性喂养使管饲向经口喂养的过渡时间缩短了5.5 d[4]。

顺应性喂养需要照护者对婴儿发出的视觉和听觉信号保持敏感，这对于快速回应婴儿的喂养需求至关重要[15]。但是，早产儿在出生后的头几天通常具有高度反射性、自主性，对环境刺激的回应较差。他们的唤醒、呼吸和运动功能变化很大，并随着时间的推移而迅速发展[16]。对于一些照护者来说，对早产儿发出的信号可能难以正确感知和理解[10-11，13，16]。通常需要对父母和照护人员进行培训，以确保顺应性喂养能快速满足婴儿的需求。遗憾的是，本次纳入的试验均未描述对照护者的培训方法。不适宜的环境也会影响顺应性喂养的成功程度，如在嘈杂且明亮的NICU。本研究纳入的项试验均是在NICU中进行的。

本研究的评价也存在一定的局限性。这些研究仅限于美国、加拿大、伊朗和以色列，研究人群涉及的国家和地区有限。由于研究方法学的局限性，样本量较小，存在一定的偏倚风险，在合并估计时易出现异质性的情况。此外，各研究在出生时胎龄、开始干预的时间和干预的持续时间方面也存在一定的差异。

综上所述，与计划性喂养相比，顺应性喂养能缩短早产儿的住院时间和达全量经口喂养的时间，但在住院期间体质量增长方面，不能取得一致的结论。