吴碧雯，杨小勇，黄智勇，段士龙

腰椎间盘突出症是临床上常见的骨与关节疼痛类疾病。该病好发于青壮年人群，男性发病率略高于女性，好发部位为L4～5、L5/S1节段。临床表现为腰痛，伴或不伴有下肢麻木、放射痛，严重者可出现会阴部感觉麻木异常，二便功能障碍，间歇性跛行，甚至双下肢瘫痪[1]。目前针对腰椎间盘突出症的治疗主要有保守治疗、传统开放性手术治疗及微创治疗。其中保守治疗恢复时间慢、周期长、易复发。传统开放性手术治疗则存在术后疼痛、切口感染、术中损伤等问题[2]。因此，微创疗法越来越被广大患者所接受。选择性神经根阻滞术已被临床证实对腰椎间盘突出患者具有较好的临床疗效[3]。本研究探讨CT 引导下腰椎间盘靶点射频消融联合选择性神经根阻滞术对腰椎间盘突出症的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年12 月至2022 年6 月于宁波市镇海龙赛医院康复科、疼痛科及骨科诊疗，明确诊断为腰椎间盘突出症的患者50 例。根据治疗方法不同分为CT 引导下腰椎间盘靶点射频消融联合选择性神经根阻滞术组（治疗组）及单纯选择性神经根阻滞术租（对照组），各25 例。本研究经宁波市镇海龙赛医院医学伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）CT、MRI 影像资料显示腰椎间盘突出，椎间盘突出程度≤0.5 cm，椎间隙高度≥正常值的50%；（2）经规范保守治疗至少6 周，疗效仍不满意者；（3）椎间盘突出、椎间孔骨质增生所引起的脊神经根性疼痛；（4）中央型、旁中央型、外侧型、极外侧型的腰椎间盘突出者；（5）腰椎间盘突出并后纵韧带钙化者，部分腰椎椎间孔狭窄患者；（6）同意并签署临床试验知情同意书者。

排除标准：（1）凝血功能障碍等有出血性疾病者；（2）伴有严重的心、肺、肾等器官功能不全者；（3）后纵韧带、侧韧带松弛、腰椎失稳者；（4）过度的骨质增生者或纤维环韧带钙化较严重者；（5）脊柱肿瘤、高血糖未控制、椎间隙或椎管极度狭窄、脏器下垂或脏器异位者；（6）腰椎微创或开放手术史者；（7）下肢肌力严重减退，穿刺部位皮肤感染、破溃，严重的心理障碍者。

1.3 方法 紫外线消毒CT室，患者平车入室后，取俯卧位，腹部垫枕，监测生命体征，手术区域消毒铺巾。CT 下定位患侧节段椎间盘及相关侧隐窝位置并标记，将穿刺点采用2%利多卡因局部麻醉后，在CT引导下射频针逐步穿刺至上述目标位置，再次确认射频针尖头裸露端全在椎间盘内（图1）。进行感觉测试，1.0 mA，患者诉无双下肢感觉异常；再次行运动测试，1.0 mA，双下肢无肌肉无运动反应。随即进行标准热凝射频，先将温度调至65 ℃，患者诉无双下肢感觉异常及运动反应，将温度逐渐升高至90 ℃，行2 min 标准射频，重复4 次。射频结束后，将椎间盘内穿刺针退至椎间孔位置，CT 下定位后，两穿刺针分别注入造影剂，影像可见造影剂神经根向椎管内外扩散，随后，分别注入消炎镇痛药液5 ml（复方倍他米松针1 支4 mg/1ml+甲钴胺针1 支0.5 mg/1ml+1%罗哌卡因2 ml，用0.9%氯化钠注射液稀释至10 ml）。药物注射完毕，将针完全退出，压迫穿刺点5 min。手术操作期间，密切询问患者感受，评估下肢感觉与运动状态，观察患者生命体征。术毕，观察患者15 min，期间生命体征平稳，无异常感觉与运动障碍，安返病房。

图1 射频穿刺针进入L4 ～5 椎间盘治疗CT 示意图

1.4 评价指标 记录两组治疗前，治疗后7 d、1、3及6 个月NRS疼痛评分[4]、JOA腰椎评分量表[5]及改良Macnab 标准[6]评分，记录两组并发症发生率。

1.5 统计方法 采用SPSS 27.0软件进行数据分析，计数资料采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者性别、年龄、病程、节段及突出侧差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线比较

2.2 两组临床疗效比较 50 例均顺利完成治疗，无中途退出及中止相关研究者，术中及术后均未出现与穿刺相关的疼痛、血肿、感染、神经、脊髓损伤等并发症的发生，术后完成随访，随访时间6 个月。两组治疗后各时点NRS 评分均较治疗前下降；两组治疗后7 d、1 个月时NRS 评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），3、6 个月时差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。两组治疗后各时点JOA 评分均高于治疗前。两组治疗后7 d 时JOA 评分差异无统计学意义，1、3 及6 个月时JOA 评分差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表3。两组治疗后7 d MacNab优秀率差异均无统计学意义（2=1.238，P＞0.05），、术后1、3、6 个月时MacNab 优秀率差异均有统计学意义（2≥4.180，均P ＜0.05），见表4。

表2 两组治疗前后各时点NRS 评分比较 分

表3 两组治疗前后各时间点JOA 评分比较 分

表4 改良MacNab 标准评价情况

3 讨论

腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，近年来该病发生率呈逐年上升趋势，是造成腰背痛最主要的原因之一。目前主要的治疗方法有内科药物治疗[7]，常用消炎脱水止痛药物，肌肉松弛剂以及神经营养药物；另外还有针灸、推拿、理疗等保守疗法[8]。若症状缓解不明显或症状易反复，则患者最终会采取手术治疗方案，常用方式有椎间孔镜髓核摘除术、切开减压内固定植骨融合术等[9]，但存在术中损伤、术后疼痛、伤口黏连等缺陷。

CT 引导下腰椎间盘靶点射频消融联合选择性神经根阻滞术是临床上治疗腰突症的一种精准、高效的微创疗法[10]。但其缺点是须在X 射线透视下进行，无法直接切除突出的椎间盘组织及探查松解神经根，故其适应证有一定的局限性。本研究结果表明，CT引导下腰椎间盘靶点射频消融联合选择性神经根阻滞术对腰椎间盘突出症患者的疼痛、腰椎活动均有较好的疗效。单纯采取选择性神经根阻滞术，早期疗效更为理想，可能与消炎镇痛药物复方倍他米松的使用有关。复方倍他米松通常被认为是长效激素药物，与该药物的药代动力学特征相关，随着时间的推移，部分突出的椎间盘又继续刺激周围软组织产生炎症，继而产生疼痛，出现疼痛反复的倾向。而CT 引导下腰椎间盘靶点射频消融则是直接作用于椎间盘病变的髓核上，直接到达突出物靶点位置，精确消融突出物，重塑纤维环，直接解除神经根的压迫和刺激，故两者联合治疗比单纯选择性神经根阻滞术具有更加理想的近、远期疗效，既能快速缓解疼痛症状，又能降低其复发率。