郭晓丹 甘嘉 黄秋霞 杨惠连 叶运会

【摘要】目的：探讨QCC活动在提高脑卒中吞咽障碍患者安全进食行为达标率中的应用。方法：选取2021年12月—2022年2月广州医科大学附属第二医院康复科收治的60例脑卒中吞咽障碍经口进食患者作为研究对象，每组各30例，随机分为对照组和实验组，对照组未实施品管圈活动，实验组实施品管圈活动，对两组患者的安全进食达标率、安全进食知识达标率进行对比。结果：实验组各项达标率优于对照组，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对脑卒中吞咽障碍经口进食患者进行品管圈活动，有助于提高患者的安全进食行为达标率，降低患者误吸发生率，提高患者生存质量，改善预后。

【关键词】品管圈活动；脑卒中；吞咽障碍；安全进食；达标率；作用

Application of quality control circle in improving the rate of reaching the standard of safe eating for patient safety with dysphagia after stroke

GUO Xiaodan， GAN Jia， HUANG Qiuxia， YANG Huilian， YE Yunhui

Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou， Guangdong 510260， China

【Abstract】Objective：To explore the application of quality control circle activities in improving the safe eating behavior of stroke patients with dysphagia.Methods：Sixty stroke patients with dysphagia through oral feeding admitted to the Rehabilitation Department of the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from December 2021 to February 2022 were selected as the research objects， with 30 cases in each group， and randomly divided into control group and experimental group. The control group did not implement quality control circle activities， while the experimental group implemented quality control circle activities， and the safe eating rate of the two groups of patients reached the standard The rate of safe eating knowledge reaching the standard was compared.Result：The compliance rate of the experimental group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion： Quality control circle activities for stroke patients with dysphagia eating through mouth are helpful to improve the safe eating behavior of patients to meet the standard rate， reduce the incidence of aspiration， improve the quality of life of patients， and improve the prognosis.

【Key Words】Quality control circle activities； Stroke； Swallowing disorders； Safe eating； Compliance rate； Effects

品管圈（QCC）也稱质量控制圈，主要是将相同、相近或有互补性质工作场所人群自发组成活动团队，通过运用科学统计工具和品管手法解决工作现场管理和文化等方面发生问题的管理方法[1]。品管圈应用于护理工作中，可提高护理效率、改善护理质量。脑卒中是一种高致残率、高死亡率的疾病，吞咽障碍则是脑卒中后常见并发症[2]。临床研究显示，脑卒中吞咽障碍患者容易并发误吸、误咽和窒息，甚至是肺炎，部分患者由于进食困难还常伴有水、电解质及酸碱平衡失调和营养摄入不足，从而延缓患者康复时长。而对于存在吞咽障碍的患者，让其安全地进食，是降低误吸和吸人性肺炎发生的重要措施[3]。安全进食指食团经口腔咀嚼后安全顺利进入胃内的进食活动，包括患者的进食环境、进食体位、食具的选择、食物性状、一口量、进食时间、进食速度、进食后口腔清洁、进食的风险防范内容[4-5]。本次研究通过QCC活动在提高脑卒中吞咽障碍患者安全进食行为达标率的应用效果报道 如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2021年12月—2022年2月期间收治的脑卒中吞咽障碍患者共60例，其中男性35例，女性25例，年龄23～89岁，平均年龄（65.93±12.39）岁，文化程度小学29人，中学20人，大专或以上11人。

1.2 组建品管圈小组

以自愿为原则，品管圈小组由8名护士和1名吞咽治疗师和1名医师组成，经投票选出1名组长，病区护长担任辅导员。圈员中2名研究生学历，8名本科学历。

1.3 选定主题

QCC小组成员通过头脑风暴，集思广益，提出五个相关主题，通过重要性、迫切性、圈能力等方面评分，最终选定“提高脑卒中吞咽障碍经口进食患者的安全进食行为达标率”作为本次活动主题。

1.4 现状把握

通过查检表和使用脑卒中吞咽障碍病人安全进食行为评价量表[6]，对我科2021年8月—2021年9月收治的洼田饮水试验评估结果为3级以上且进食方式为经口进食的脑卒中吞咽障碍患者的安全进食行为达标率进行分析，了解影响脑卒中吞咽障碍患者安全进食行为达标率的因素。结果显示：缺乏安全进食带相关知识11次（40.7%），动态评估吞咽不到位10次（37.1%），认知能力下降1次（3.7%），忽视安全进食重要性1次（3.7%），医院就餐环境限制1次（3.7%），喂食者依从性低1次（3.7%），经济因素1次（3.7%），将数据汇总并制定柏拉图可以得知：缺乏安全进食的相关知识和动态评估不到位为改善重点。

1.5 设定目标和解析

目标值=现况值+（1-现况值）X改善重点X圈能力=40.0%+（1-40.0%）×77.8% ×92% =82.9%。QCC小组成员通过头脑风暴，针对2大改善重点，绘制鱼骨图，找出末端原因，10名圈員参与评分，通过要因选定表选出病人吞咽训练不到位，护士知识掌握不到位、缺乏规范流程指引、监督力度不够、宣传形式单一、缺乏宣传资料、陪护对安全进食认知不足、缺乏团队协作途径7个要因。针对以上得出的7个要因进行真因验证，制作柏拉图，最终确定：护士知识掌握不到位、缺乏规范流程指引、监督力度不够、宣传形式单一为真因。

1.6 对策拟定

针对4个真因小组成员提出相应对策，针对每一评价项目按可行性、效果性、自主性等项目进行对策选定，并整合对策群。评价方式：优5分，可3分，差1分。

1.7 对策实施与检讨

1.7.1 建立基于信息平台的一体化协助模式，启用“康复数字化管理系统”，通过信息平台连接医生护士和吞咽治疗师三方，使护士在日常的临床工作中对患者进行动态评估，及时掌握患者吞咽评估结果，医生和吞咽治疗师接收患者的进食反馈，动态调整患者的个性化进食策略。

1.7.2 组织全科护理人员进行一体化协助模式的流程，对全体护士进行脑卒中吞咽障碍经口进食患者安全进食相关的理论操作培训，针对培训后实施过程中存在的问题逐条进行分析解答，确保人人掌握，落实规范，改善后护士安全进食行为知识达标率由19.5%提升至100%。

1.7.3 护士根据吞咽治疗师的评估结果对患者进食个性化进食安全梳理和指导，制作进食手册和进食指导表。

1.7.4 护士每周二动态评估并及时反馈脑卒中吞咽障碍经口进食患者的进食行为情况，医护技每周三大查房重点对吞咽障碍患者进行病情梳理和评价，动态调整潜在肺炎风险和肺炎已发生患者的进食策略，联合吞咽治疗团队为患者制定个性化的安全进食方案。

1.7.5 针对康复科患者在病房训练时间难以保证，对患者进行饭前吞咽操，包括改良shake训练，使患者无需躺下亦能进行咽部肌群的训练，由管床护士随机抽查落实情况。

1.7.6 针对喂食者，让患者、家属或陪人实时观看进餐宣教视频和指导手册，学会正确执行经口进食的正确方法，通过问卷进行现场评估。同时将患者进行分类，对轻度吞咽障碍的患者采取“安全+自主”的方式，让患者参与护理过程；对中度吞咽障碍的患者，在“安全+自主”的基础上，叠加“监督+规范”的方式，结合患者具体的吞咽障碍程度，采取对应的进食管控。通过策略实施，使喂食者安全进食相关知识达标率由15%提升至80%。

1.7.7 对患者进行同伴教育和危机教育，开展病友会，让患者分享自身既往的误吸经历和目前的进食心得，提高患者安全进食的信念，警惕误吸 发生。

1.7.8 在病房内设立展示柜，更直观有效地指导患者正确合适的勺子、杯子等餐具的选择和食物稀稠程度的调配方法。

1.8 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

实验组安全进食行为达标率、护士及喂食者安全进食知识达标率均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。

2.2 无形成果

通过本次品管圈活动的实施，不仅提高了脑卒中吞咽障碍经口进食患者的安全进食达标率、护士及喂食者对安全进食行为相关知识的知晓率，还提升了品管圈圈员的自信心、团队荣誉感、责任心和幸福感。

2.3 标准化

通过此次品管圈活动，科室制定了脑卒中吞咽障碍经口进食患者的标准化流程，构建基于信息平台的一体化模式，使护士及时掌握患者评估结果，医技接收患者进食反馈，动态调整进食干预措施。

3 讨论

脑卒中吞咽障碍经口进食患者误吸是康复科临床工作中较常见的事件，一旦患者发生误吸时容易导致肺炎，将严重影响患者神经功能的恢复，严重的可能导致呼吸衰竭，延长患者住院时长和住院费用，更甚者将会导致患者窒息死亡 。因而，如何有效地预防脑卒中吞咽障碍经口进食患者发生误吸也成为了我科急需解决的重要安全问题。通过本次品管圈活动的开展，建立了脑卒中吞咽障碍经口进食患者的饮食安全管理规范指引，对提高本科脑卒中吞咽障碍经口进食患者安全进食达标率具有重要意义。

通过本次品管圈活动，我们不仅提高了脑卒中吞咽障碍经口进食患者安全进食行为的达标率，保障患者住院期间的进食安全，提高了患者康复质量的同时，还通过对策实施，制定了科室标准化流程，定期对护士进行专项培训，提高护士与喂食者对脑卒中吞咽障碍经口进食患者安全进食的知识掌握程度，专科护士通过开展工作坊、知识讲座提高病人安全进食知识水平，降低误吸发生率，完善科室对安全进食监管的规范化流程，提高病患满意度，值得临床推广。

参考文献

[1] 季翠玲，傅巧美，陈璐.品管圈活动提高护士对脑卒中患者吞咽训练指导正确率的效果[J].解放军护理杂志，2018，35（11）：45-48，72.

[2] 吴安琪，吕珊.品管圈在提高脑卒中偏瘫患者康复护理知识知晓率中的应用[J].中国医药指南，2017，15（13）：275-276.

[3] 李慧，王如蜜，陈荟菁，等.养老护理员吞咽障碍管理知识与技能的调查研究[J].中国护理管理，2019， 19（6）：836-842.

[4] 任洁琼，刘玉娟，胡萍.老年吞咽障碍病人家属康复护理问题及需求的质性研究[J].全科护理，2019， 17（5）：566-568.

[5] 窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2017：356-365.

[6] 冯晓瑜，叶慧玲，周玉兰，等.脑卒中吞咽障碍患者安全进食行为评价量表的编制及信效度检验[J].护理学杂志，2020，35（19）：28-31.