郭亚群, 李玉波, 田 倩

(四川省宜宾市第三人民医院 妇产科, 四川 宜宾, 644000)

近年来,妇科恶性肿瘤发病率呈逐年上升趋势,严重威胁女性健康,其中卵巢癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,致死率居妇科恶性肿瘤之首[1]。据报道,中国2019年卵巢癌标化患病率为20.44/100 000, 标化死亡率为2.77/100 000[2], 由于卵巢癌发病隐匿,75%患者确诊时已是晚期,往往伴有盆腔或腹腔转移[3]。晚期卵巢癌复发率高,预后较差, 5年总生存率不足30%[4], 准确预测患者预后对选用合适的治疗手段具有重要意义。预后营养指数(PNI)基于血清白蛋白(ALB)水平和外周血淋巴细胞(LYM)计数评估患者营养风险,可预测患者临床结局,已被广泛用于各类肿瘤的预后评估中[5-6]。一项Meta分析[7]认为, PNI可以预测卵巢癌患者预后,且PNI与总生存率和无进展生存率有关。控制营养状态(CONUT)评分是基于LYM、总胆固醇(TC)、血清ALB提出的一项评估住院患者营养状况的综合指标,可评估癌症患者预后[8-9]。本研究探讨PNI和CONUT评分在预测卵巢癌患者预后中的价值,以期为卵巢癌患者治疗方法的选用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2010—2017年宜宾市第三人民医院妇产科收治的132例卵巢癌患者作为研究对象,年龄24～71岁,平均(50.9±9.2)岁,国际妇产科联盟(FIGO)分期[10]为Ⅰb～Ⅱ期76例、Ⅲ～Ⅳ期56例。纳入标准: ① 经病理诊断确诊卵巢癌者; ③ 初次诊断且未在院外接受相关治疗者; ③各项报告和病历资料完整者。排除标准: ① 伴有其他恶性肿瘤者; ② 伴有急慢性感染性疾病者; ③ 合并严重肝、肾功能损伤者; ④ 有自身免疫性疾病者。本研究经宜宾市第三人民医院伦理委员会审核批准(2020-YBTET-003)。

1.2 方法

1.2.1 资料收集: 查阅患者病历,收集患者年龄、肿瘤FIGO分期、病理类型、确诊时间等一般信息,记录患者治疗方式与治疗周期,收集治疗前1周内的实验室检查[包括ALB、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)、LYM、白细胞(WBC)、TC]结果和病理学、影像学诊断资料。

1.2.2 预测指标: 根据收集的实验室检查结果计算PNI,公式为PNI=ALB(g/L)+LYM(×109/L)×5[11], 分值越高表示营养状况越好,将PNI<45.0定义为营养不良[12]。CONUT评分共纳入3项指标,血清ALB水平≥35.0、30.0～<35.0、25.0～<30.0、<25.0 g/L分别计0、2、4、6分,TC≥180.0、140.0～<180.0、100.0～<140.0、<100.0 mg/dL分别计0、1、2、3分, LYM≥1.6×109/L、(1.2～<1.6)×109/L、(0.8～<1.2)×109/L、<0.8×109/L分别计0、1、2、3分,3项指标评分合计即CONUT评分,总分值0～12分,分值越高表示营养状态越差[13]。

1.2.3 随访: 患者出院后定期进行复查和随访,出院后第1年每3个月门诊复查1次,出院后第2～5年每6个月复查1次,5年后则每年复查1次。随访起始时间定义为卵巢癌确诊时间,随访截至2022年12月30日,中位随访时间71个月。结局指标为总生存时间,定义为确诊至死亡或随访截止的时间。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 临床结局

132例患者随访期内死亡28例,占21.21%, 中位生存时间68.5(52.0, 79.0)个月,患者3年生存率和5年生存率分别为91.7%和59.8%, 总生存曲线见图1。

图1 132例卵巢癌患者的总生存曲线

2.2 PNI、CONUT评分预测卵巢癌患者生存状况的ROC曲线

根据PNI、CONUT评分及其原始纳入指标(ALB、LYM、TC)绘制卵巢癌患者生存状况的ROC曲线,AUC分别为0.977、0.989、0.909、0.940、0.971, 见表1、图2。

表1 PNI、CONUT评分、ALB、LYM、TC对患者生存状况的预测效能

图2 PNI和CONUT评分预测患者生存状况的ROC曲线

2.3 不同截断值分组下患者生存时间比较

以ROC曲线得出的各指标最佳截断值进行分组,各指标阳性组与阴性组患者的生存时间差异均有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 不同截断值分组下的卵巢癌患者生存时间比较

2.4 卵巢癌患者预后影响因素的单因素分析

对可能的影响因素进行单因素分析,结果显示,PNI、CONUT评分、FIGO分期、病理类型、治疗方式、ALB、LYM和TC是卵巢癌患者预后的影响因素(P<0.05), 见表3。

表3 卵巢癌患者预后影响因素的单因素分析

2.5 患者预后影响因素的多因素分析

Cox多因素分析结果显示, PNI、CONUT评分、FIGO分期是卵巢癌患者预后的独立影响因素(HR=0.604、3.339、6.771,P<0.05), 其中PNI≥40.9是患者预后的独立保护因素, CONUT评分≥3.5分、FIGO分期Ⅲ期及以上则是患者预后的独立危险因素,见表4。

表4 卵巢癌患者预后影响因素的Cox多因素分析

图3 不同PNI、CONUT评分和FIGO分期患者的生存曲线

2.6 PNI、CONUT评分和FIGO分期预测患者预后的生存分析

PNI≥40.9、<40.9患者的5年生存率分别为77.1%、13.9%, CONUT评分≥3.5分、<3.5分患者的5年生存率分别为3.5%、75.7%, FIGO分期Ⅱ期及以下、Ⅲ期及以上患者的5年生存率分别为82.9%、28.6%,见图3。

3 讨 论

随着肿瘤诊疗技术的进步,卵巢癌等妇科恶性肿瘤的发病率和致死率的长期趋势及其潜在的年龄、时期、队列效应正在发生改变[14], 晚期诊断和异质性治疗会导致卵巢癌患者生存结局不佳,因此预测初诊患者预后并针对性选择治疗手段对于改善患者生存期和生存质量具有重要意义[15]。近年来有研究[16]基于肿瘤的分子机制寻找预测预后的生物标志物并构建多基因的卵巢癌预后预测模型,为卵巢癌的个性化治疗提供了一定参考依据。初诊断时营养状态是患者预后的重要影响因素, PNI作为一种反映患者营养状态的指标,已在多种肿瘤中得到广泛应用[17], 但PNI预测肿瘤预后及肿瘤分期、浸润、淋巴结转移的机制尚未完全明确[18],仍缺乏作为妇科恶性肿瘤患者预后预测因子的证据。CONUT评分也是一种评估患者营养状态的指标,已被广泛应用于肿瘤、心力衰竭等疾病的预后预测中,亦有研究[19]将其用于宫颈癌预后评估,但目前其在卵巢癌中应用极少。

晚期卵巢癌患者整体预后较差,本研究132例患者5年生存率达59.8%, 其主要原因是随着人们体检意识的增强,Ⅱ期及以下肿瘤患者确诊较多,及时接受针对性治疗(主要包括全面分期手术和再次全面分期手术)后预后相对较好,与相关研究[20]结论相符。本研究ROC曲线显示, PNI、CONUT评分、ALB、LYM和TC均可用于卵巢癌患者预后预测,但截断值与传统参考值范围有所不同。PNI可反映免疫损伤状态和全身炎症反应,比单独使用LYM和ALB评估营养状态更准确[21], 正常情况下其截断值建议为45.0, 但本研究计算的最佳截断值则为40.9。CONUT评分预测胃癌患者预后的最佳截断值为3分[22], 预测重度颅脑损伤患者预后的截断值为4分[23], 本研究中CONUT评分预测卵巢癌患者预后的最佳截断值为3.5分。单因素分析结果显示, PNI、CONUT评分、FIGO分期、病理类型、治疗方式、ALB、LYM、TC是卵巢癌患者预后的影响因素;进一步行多因素Cox回归分析发现, PNI、CONUT评分、FIGO分期是卵巢癌患者预后的独立影响因素。既往研究[24]认为, PNI与卵巢肿瘤的FIGO分期和糖类抗原125(CA125)水平等有关,可作为卵巢癌患者总生存时间和无进展生存时间的重要预测因子,但PNI的最佳截断值仍存在争议,不同肿瘤类型、治疗手段和肿瘤分期等患者采用PNI预测预后的截断值可能有所不同。既往研究[25]认为, CONUT可作为预后预测指标,但其ROC曲线的AUC相对较小,准确度不高。FIGO分期是卵巢癌患者预后的重要影响因素之一,主要反映肿瘤扩散程度,亦与患者营养免疫状况相关,可提高对患者预后的预测能力,进而更具针对性地选用治疗方案[26]。