肖飞 熊子珺 李海云 金玲芝 骆名艳

(武汉市武东医院检验科,湖北 武汉 430084)

精神病患者长期的抗精神药物服用 (特别是非典型抗精神病药物)容易引起一系列代谢不良反应,如血脂异常、体重增加等[1]。血脂异常是引起动脉粥样硬化性心血管疾病(Coronary atherosclerotic heart disease,ASCVD)的重要危险因素[2],控制LDL-C是目前抑制ASCVD最为有效的手段,也是国内指南和美国国家胆固醇教育计划(National Cholesterol Education Program,NCEP)降脂治疗的主要目标[3-4]。准确的LDL-C是ASCVD防治工作的基础[5]。美国疾病控制和预防中心LDL-C检测的参考方法为超速离心/化学沉淀/AK胆固醇测定法,又称β-定量法,但存在耗时长、费用高、样本用量大等问题[6]。如果采用合适的公式进行LDL-C计算,保证结果的准确性,既能减轻精神病患者的经济负担,又能节约资源、提高医院的工作效率,甚至能解决部分医院无足够条件开展该项目直接检测的问题。Friedewald公式,简称F公式(LDL-C=TC-HDL-TG/5,单位:mg/dL)[7]是国际上比较常用的LDL-C计算公式,是现阶段我国临床检验操作规程推荐的计算公式。虽然F公式能满足大部分患者LDL-C的计算,但在使用过程中仍存在许多弊端,它假设TG:极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)的比例为固定因子5,结果受脂蛋白变异程度影响较大[8],而实际上TG:VLDL-C不可能总是一成不变的。Martin公式,简称M公式(LDL-C=TC-HDL-TG/影响因子,单位:mg/dL),认为TG:VLDL-C的比例即影响因子为一个变化值(3.1～11.9),M公式是近几年新兴的基于1350908名美国儿童、青少年和成人获得的连续标准脂质谱人群数据推导和验证得出的计算公式[9]。本研究通过两种计算公式与实际测定的LDL-C进行比较,力求寻找出更适合精神病患者这一特殊人群的LDL-C的计算公式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取武汉市武东医院2020年1月—2022年3月检测血脂项目[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]的精神病患者共6236例,其中男3711例、女2525例,年龄10～96岁,平均(49.6±14.6)岁。武东医院2021年湖北省临检中心朗道低、高值质控品室内质控在控数据各365例,2020年、2021年卫生部临检中心脂类室间质评(Exelernal quality assessment, EQA)数据共20组。

1.2 仪器与试剂 检测仪器为迈瑞BS820,试剂和校准品均为迈瑞配套,TC采用胆固醇氧化酶法、TG采用酶法:GPO-POD、HDL-C采用过氧化氢酶清除法(CAT法)、LDL-C实际测定采用过氧化氢酶清除法(CAT法)。

1.3 方法 F公式:LDL-C=TC-HDL-TG/5,单位:mg/dL;M公式:LDL-C=TC-HDL-TG/影响因子,单位:mg/dL。单位转换与计算:TC、HDL-C、LDL-C 1 mmoL/L=38.66 mg/dL,TG 1 mmoL/L=88.6 mg/dL。

1.3.1 相关性评价 采用两种公式对6236例精神病患者LDL-C进行计算,两种公式计算值分别与实测LDL-C进行回归分析,比较相关系数和回归方程。判定标准:r2≥0.95,回归方程斜率在0.95～1.05范围内,即为通过[10]。

1.3.2 差值百分率比较 分别比较两种公式计算的6236例精神病患者的LDL-C值与实测LDL-C的差值百分率。差值百分率=|公式计算值-实测LDL-C|÷实测LDL-C×100%。

1.3.3 一致性比较 偏差=(公式计算值-实测LDL-C)/实测LDL-C×100%。两种公式的偏差,与允许总误差(TEa=30%)进行比较,在允许总误差范围内(-30%～30%)认定为“一致”。将TG根据NCEP ATPⅢ分成4组(<150 mg/dL、150～199 mg/dL、200～499 mg/dL、≥500 mg/dL)[11],第3组和第4组再分为5个小组:200～299 mg/dL、300～399 mg/dL、400～499 mg/dL、 500～599 mg/dL、≥600 mg/dL。统计6236例精神病患者的TG在各组分布情况、比较同一组中两种公式的“一致率”。认定一致率<80%为“不合格”,≥80%为“合格”,≥90%为“优秀”,比较两种公式一致率“合格”、“优秀”、“不合格”人群占比。

2 结果

2.1 相关性评价 F公式相关系数:r=0.94,r2=0.883,回归方程为Y=0.982X-5.397;M公式相关系数:r=0.989,r2=0.978, 回归方程为Y=1.016X-4.507。根据判定标准, M公式与实测LDL-C的相关性良好,且相关性M公式明显优于F公式。见图1、图2。

图1 F公式与实测LDL-C的线性回归图Figure 1 Linear regression of F formula and measured LDL-C

图2 M公式与实测LDL-C的线性回归图Figure 2 Linear regression of M formula and measured LDL-C

2.2 差值百分率比较 6236例精神病患者的LDL-C值,两种公式与实测LDL-C差值百分率的比较,差异有统计学意义(P<0.05)。M公式差值百分率更小,与实测LDL-C更接近。见表1。

表1 6236例精神病患者两种公式与实测LDL-C差值百分率的比较Table1 Comparison of the percentage difference between two formulas and measured LDL-C in 6236 psychiatric patients

2.3 一致性比较 根据NCEP ATPⅢ TG分组,两种公式对6236例精神病患者的LDL-C值进行比较,同一组中M公式一致率总是高于F公式。当TG<150mg/dL时,两种公式一致率相当,差异无统计学意义(P>0.05);当TG≥150mg/dL时,两种公式一致率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。F公式的一致率随TG水平的升高,逐渐降低,甚至为0.00%;M公式的一致率在TG<500 mg/dL时非常稳定(99.51%～100.00%),当TG≥500 mg/dL时一致率逐渐下降。F公式一致率表现人群占比依次为“优秀”82.44%,“合格”95.03%,“不合格”4.97%;M公式一致率表现人群占比依次为“优秀”99.65% ,“不合格”0.35%。见表2。

表2 6236例精神病患者在TG各组占比和两种公式LDL-C估算值与实测LDL-C一致率情况Table 2 The proportion of 6236 psychiatric patients in tg groups and consistency rate of LDL-C estimated by the two formulas with the measured LDL-C

2.4 测量不精密度比较 两种公式测量不精密度都合格(CV合并≤1/3TEa即10%),M公式测量不精密度更好,见表3。

表3 两种公式测量不精密度比较(×10-2)Table 3 Comparison of the precision of the two formulas

2.5 正确度评价 同一样本M公式偏倚绝对值总是小于F公式。M(Bias平均)≤1/2TEa(即15%),正确度合格;F(Bias平均)正确度不合格,见表4。

表4 两种公式平均偏倚比较(×10-2)Table 4 Comparison of mean bias between the two formulas

3 讨论

目前临床实验室LDL-C 常规测定方法是匀相测定法,其原理是不同的表面活性剂将其余脂蛋白特异性遮蔽或溶解,直接定量测定 LDL-C,该方法操作简便、易于自动化,在国内外迅速发展和应用[16]。通过查阅卫生部临床检验中心的网站数据,发现全国参加卫生部脂类室间质评的实验室逐年增多,其中2019年年底有30家实验室采用F公式法进行LDL-C计算,截止到2021年年底仍有51家实验室采用F公式法进行LDL-C计算。F公式是最经典的LDL-C计算公式,应用多年,现在许多实验室尤其是规模较小的实验室仍在使用。但F公式使用过程中存在很多局限性:对非空腹标本检测准确率差,仅适用于TG 水平低于 400 mg/dL 的标本,不适用于乳糜标本及Ⅲ型高脂蛋白血症患者的标本[17],且随TG 水平增加,F公式可靠性降低[18],甚至出现负值。基于精神专科医院各方面条件的限制[19],在LDL-C直接检测方面,因没有引起重视或欠缺足够的开展条件等原因,一直沿用《全国临床检验操作规程》推荐的经典F公式计算法。所以,寻找比经典F公式更好、更适合精神病患者的LDL-C计算公式,具有重要的意义。虽然多年来国内外陆续出现了多种基于F公式的LDL-C校正公式或计算公式,但都未得到大力推荐和广泛应用。近年来国外报道了一些新的计算公式如 M公式法、Sampson 公式法[20]等,根据Federica等[21]对12 种不同公式计算 LDL-C 水平的研究, M公式和 Sampson 公式最具优势。M公式其对标本是否禁食无特殊要求,在LDL-C 浓度极低时,可准确计算 LDL-C。2018 年多个学会(包括 ACC/AHA)血脂管理指南均推荐 M公式作为低 LDL-C 首选估算方法[22]。

本研究发现精神病患者LDL-C两种公式估算方法与实际测定法相关性:F公式(r=0.940),M公式(r=0.989),这与蔡红军等[23]研究的体检人群相关性(F公式r=0.940,M公式r=0.980)一致。这表明M公式同样适用于精神病患者血清LDL-C计算。F公式与M公式差值百分率(以实际LDL-C测定法为标准)比较,有统计学意义,且M公式差值百分率更小,表明M公式是更接近实际LDL-C测定法的计算公式。根据精神病患者在TG分组中分布情况和两种公式在TG分组中一致率情况,F公式约对95.03%的精神病患者可实现一致率“合格”(≥88.79%)的计算,建议使用范围为TG<300 mg/dL。M公式约对99.65%的精神病患者可实现一致率“优秀”(≥90.00%)的计算,建议使用范围为TG<600 mg/dL。这与M公式采用特殊影响因子时同时考虑了TG和非高密度脂蛋白胆固醇两种变化有很大关联,同时也说明M公式适用的精神病患者范围更广、结果准确度更高。当TG≥200 mg/dL尤其是TG≥300 mg/dL时,F公式一致率明显降低,这验证了多位学者随TG水平升高F公式可靠性降低的结论,同时为提高计算结果的准确性将适用范围限定更窄。虽然M公式估算一致率“不合格”的精神病患者占比很小(TG≥600 mg/dL的人群占比0.35%),但这一小部分人群血脂异常,很有可能是需要重点降脂的目标人群。因为公式估算存在一定的不准确性,而TG500～599 mg/dL时已存在血脂异常,虽然M公式一致率仍为“优秀”(一致率90.00%)但与TG<500 mg/dL时(一致率≥99.51%)存在明显下降,为减小公式估算误差保证结果准确度,建议当TG≥500 mg/dL采用实际测定方法检测LDL-C。室内质控和室间质评是评价检测项目能否开展、结果可否采信的基础。本研究发现,M公式测量不精密度和正确度都合格,符合行业标准对该项目的基本要求。无论F公式还是M公式,它们的计算都是基于TC、TG、HDL值,因此提高这几个项目的准确度也能进一步减小公式法的偏差,提高LDL-C计算的准确率。

4 结论

M公式是更适合精神病患者使用的LDL-C计算公式。当TG≥500 mg/dL时,建议使用实际测定方法检测LDL-C,以免造成低估延误治疗。