佘峥娣,洪文静,刘翔宇,戴 倩,许湘华,黄珊珊

乳腺癌是我国危害女性居民生命健康最主要的恶性肿瘤之一,近些年发病率逐步上升[1]。随着乳腺癌筛查手段和治疗措施的进步,病人的生存期逐渐延长,5年内诊断为乳腺癌且仍存活的病例数高达110万[2]。乳腺癌病人在生存期内面临疾病适应的各种问题,并伴有复杂与明显的生理与心理变化[3],尽管目前手术治疗能够有效缓解病人病情的进展,但术后恢复期面临对疾病的恐惧、手术造成的身体形象紊乱以及内分泌治疗引发的激素水平失衡等症状均会给病人带来不良的生理与心理体验[4-5]。心理社会适应能力是指个体在癌症后生存期中面对各种复杂问题时产生的一系列应对反应[6],可作为评估生存者心理健康、治疗和康复有效性的重要指标之一。研究证明心理社会适应水平是乳腺癌生存者生存质量重要的预测因素,心理社会适应能力较好的个体生存质量也能够显著提升[7]。目前关于乳腺癌病人在生存期心理社会适应能力与生存质量的研究较少,因而本研究以乳腺癌生存者为调查对象,通过了解其心理社会适应能力现状,探讨相关影响因素,分析心理社会适应能力与生存质量的相关性,以期为提升乳腺癌生存者心理社会适应水平,改善生存者的生存质量与满意度,为临床诊疗与延续护理提供可行性建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月—2020年12月在湖南省某三级甲等医院进行诊疗与复查的1 316例乳腺癌生存者作为调查对象。纳入标准:①经病理组织检查确诊为乳腺癌;②已完成乳腺癌手术及辅助性治疗(如放疗、化疗等);③年龄≥18岁;④意识清晰,认知功能无异常,能够进行正常的语言交流;⑤自愿参与此次调查。排除标准:①存在意识或认知障碍;②合并其他严重躯体疾病或既往已有其他恶性肿瘤。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷 根据研究目的,在查阅文献的基础上由研究者自行设计乳腺癌生存者一般情况调查问卷,内容包括研究对象的一般人口学资料(年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭月收入等)、疾病相关资料(手术方式、手术时间等)。

1.2.1.2 乳腺癌心理社会适应问卷(Psychosocial Adaptation Questionnaire,PAQ) 该问卷由程然等[8]设计,主要用于评估乳腺癌病人的心理和社会适应能力,包括5个维度,44个条目。采用Likert 5级评分法,总分为44～220分,得分越高,说明被测试者的心理社会适应能力越好,123分以下为适应能力较低,176分以上表示适应水平较高。该问卷Cronbach′s α系数为0.945,重测相关系数为0.961,目前在国内应用较广泛[9]。

1.2.1.3 乳腺癌病人生存质量测定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast,FACT-B) 该量表由Cella等[10]研制的乳腺癌治疗功能评价系统,量表包括生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注5个维度。采用5级评分法,从“一点也不”至“非常”依次计0～4分,反向条目反向计分,总分范围0～144分,总分越高说明生存质量越高。量表中文版由万崇华等[11]进行引进汉化,量表Cronbach′s α系数为 0.84,重测相关系数为0.82,在我国乳腺癌病人中的应用研究得到了证明。

1.2.2 调查方法 将研究工具内容导入问卷星中,根据筛选完的病历资料,提取相应的联系方式,在知情同意的原则上,4名随访护士于2021年9月—2021年11月通过电话或微信随访形式邀请病人填写问卷星。后续问卷星导出问卷收集结果,整理病人资料。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据,将相关因素调查统计的内容作为变量,定量资料不符合正态分布采用四分位数间距与中位数表示,定性资料采用频数或百分比(%)表示,在对数据进行正态分布和方差齐性检验后采用Mann-WhitneyU秩和检验与Kruskal WallisH秩和检验进行单因素分析,行Spearman相关性分析对乳腺癌生存者心理社会适应能力与生存质量进行相关性分析,心理社会适应能力影响因素采用多元线性回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌生存者的一般资料分析 调查的1 316例乳腺癌生存者年龄22～80(51.22±10.33)岁;所有对象均为女性,已婚1 275例;文化程度中学619例;已绝经954例;家庭经济月收入多为5 000元以下824例;医疗付费方式为新型农村合作医疗保险664例;组织学分型:浸润性乳腺癌1 212例;手术方式为乳腺癌改良根治术1 178例(89.5%);手术治疗后生存年限2～4年者占比60.9%。

2.2 乳腺癌生存者心理社会适应与生存质量相关性分析 1 316例乳腺癌生存者PAQ总分为176(168,183)分,整体处于较高的适应水平。生存质量总分为(105.86±9.18)分,整体较好。行Spearman相关性分析显示乳腺癌生存者心理社会适应能力总分和生存质量总分呈正相关(r=0.530,P<0.01)。各维度相关性中,态度与功能状况相关性最强,见表1。

2.3 不同特征乳腺癌生存者PAQ总分分析比较 心理社会适应能力得分经正态性检验结果显示不服从正态分布,从而采用Mann-WhitneyU秩和检验和Kruskal WallisH秩和检验对乳腺癌生存者一般资料与PAQ得分进行单因素分析。结果显示,年龄、医疗付费方式、婚姻状况、绝经情况、复发情况、转移情况对乳腺癌生存者心理社会适应能力有影响,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 乳腺癌生存者心理社会适应的单因素分析(n=1 316)

2.4 乳腺癌生存者心理社会适应能力的影响因素 以心理社会适应能力得分为因变量,以单因素分析中有统计学意义的项目为自变量行多元线性回归分析,若自变量为无序变量,增设哑变量以保证统计结果的精确性,以P<0.05为差异有统计学意义。自变量赋值方式见表3,多元线性回归分析结果见表4。

表3 自变量赋值表

表4 乳腺癌生存者PAQ得分的多元回归分析(n=1 316)

3 讨论

3.1 乳腺癌生存者心理社会适应能力现状 本研究中乳腺癌生存者的心理社会适应总体得分为176(168,183)分,高于裘佳佳等[12]乳腺癌生存者心理社会适应水平整体处于较高的适应水平,这可能是由于本研究中术后2～5年的生存者占比较高,有研究显示确诊乳腺癌12个月后病人的身体机能逐步恢复,因疾病诊断而产生的负性情绪会明显改善[13-14],生存期限较长的病人可能更为乐观。此次调查中已婚生存者占比高达98.4%,相比较离婚生存者,其心理社会适应能力水平更高,生存者在面对疾病困扰时获得的归属感在一定程度上能够缓解来自癌症确诊带来的冲击。提示护理人员应在病人的随访或复诊时给予适当的心理干预措施,有效引导生存者积极参与家庭或集体活动,正确面对病人角色,提升自我效能,积极面对疾病。

3.2 乳腺癌生存者心理社会适应能力影响因素

3.2.1 年龄因素 本研究显示年龄大的乳腺癌生存者心理社会适应能力优于青年生存者,关于年龄对乳腺癌病人心理社会适应能力影响的研究有不同的结论。姚静静等[15]的研究表示年龄较大的病人由于身体机能状态衰退或劳动能力下降导致心理社会适应能力较低,Zebrack等[16]的调查则显示老年乳腺癌生存者的心理社会适应能力总体上比年轻生存者更好,主要原因可能是老年生存者在人生阅历、医疗保健经验上高于年轻生存者,而对于年轻生存者来说,这一时期承担着女儿、母亲、员工等多种重要角色,而癌症带来的身体意象受损、活动受限、沉重的医疗负担及各种角色缺失等诸多压力可能意味着生活轨迹的突然改变[17],与年长的生存者相比,她们的职业计划与生育目标可能被打断,同时作为家庭中的主要劳动力,对今后的生活及生存情况容易产生更多的担忧[18-19]。

3.2.2 绝经情况 本研究结果显示,绝经情况是乳腺癌生存者心理社会适应能力的影响因素,提示已绝经生存者心理社会适应能力优于未绝经生存者,可能是因未绝经的乳腺癌生存者面临化疗相关闭经、性生活质量下降、与癌症治疗引发的生育问题等,使病人产生心理压力[20]。乳腺癌术后的内分泌治疗,常导致病人雌激素水平下降,使得未绝经病人提前出现更年期症状,性欲下降和性功能障碍,也容易导致BCS出现心理社会适应不良反应[21]。提示医护人员应时刻关注乳腺癌生存者不同时期的心理与生理健康需求,在病人复诊或随访时引导生存者主动提出自身所面临的心理忧虑,同时为生存者家属适当进行健康教育,有效改善夫妻亲密关系。并建议医院能够利用互联网渠道为乳腺癌生存者提供有关预后、健康科普及治疗方面的信息。

3.2.3 医疗付费方式 本研究结果显示,享有城镇职工医疗保险的生存者心理社会适应能力高于享有新型农村合作医疗保险的生存者。分析原因可能是随乳腺癌患病率的上升及治疗手段的发展,其治疗费用也不断升高,虽然医疗保险可以缓解病人一部分的经济困难,但是由于不同付费方式的筹资比及报销比存在差异,报销比例较低的新农合生存者在后续的支持治疗中仍存在经济方面的忧虑。此外,在王承邦等[22]的研究中发现在早期乳腺癌病人中,以享有城镇类医保的病人为主;晚期乳腺癌病人中,新农合医保占比较高,晚期生存者在疾病检查、后续治疗与医疗费用支出上较早期的生存者高,病情及预后结果差,且新农合的生存者往往存在于广大农村地区,在医疗保健条件、对疾病的认识上较城镇地区生存者低。因而来自经济与疾病的双重压力易加重新农合生存者的心理困扰,加重乳腺癌病人在生存期的心理社会适应障碍。提示医护人员应充分考虑生存者的基本经济情况,为其提供适宜的治疗护理方案,积极协助生存者克服心理适应障碍,避免病人因经济负担与心理压力导致诊疗的中断致病情加重。

3.2.4 肿瘤复发转移 本研究结果显示:肿瘤的复发转移与心理社会适应能力呈负相关,提示肿瘤发生复发转移的乳腺癌生存者心理社会适应能力较差,大多数女性在肿瘤未复发的情况下能够较好地适应乳腺癌的诊断和治疗[23]。国内外研究结果显示癌症复发恐惧在乳腺癌幸存者中较为常见,其发生率甚至高达99%[24],在手术治疗后1年内最严重[25]。肿瘤复发的生存者相比初次诊疗时更容易陷入焦虑、恐慌、悲观的负性情绪中,严重的负性情绪导致病人心理社会适应能力与生存质量下降,有可能加剧病情的恶化,因此做好复发转移病人的心理护理尤为重要,医护人员应采取循序渐进的交谈方式引导病人积极面对病情,深入了解病人的心理情况后逐步进行疏导,动员家属多陪伴,鼓励其配合治疗。

3.3 乳腺癌生存者心理社会适应能力与生存质量的相关性 本研究中乳腺癌生存者生存质量得分为(105.86±9.18)分,与李旭等[26]研究结果基本一致。相关性分析结果显示乳腺癌生存者心理社会适应能力与生存质量存在较强的正相关性(r=0.530,P<0.001)。由此可见乳腺癌生存者心理社会适应能力越好,生存质量越高。乳腺癌生存者常由于自身乳房的缺失导致自我形象受损、自我评价降低产生心理社会适应不良,而心理社会适应良好的生存者能够采取积极的态度应对疾病,有效调动自我效能,对自身形象有着正确的认知与接纳[27]。提示医护人员应当清楚意识到乳腺癌不仅是躯体疾病,更是一种社会心理疾病[28],在积极维持病人疾病缓解期症状、防治癌症复发转移以及控制病情发展的同时应积极关注乳腺癌生存者的心理社会适应状况,从而改善乳腺癌生存者生存质量。

4 小结

本次研究显示乳腺癌生存者心理社会适应能力良好,且与生存质量呈正相关,个体多种因素对病人生存期的心理社会适应产生一定影响。提示医务人员应密切关注病人生存期心理社会适应能力情况,积极采取措施进行针对性的护理,可通过信息化平台进行相应的疾病知识指导与健康教育,提高乳腺癌病人生存期心理社会适应能力,从而改善生存质量。本研究仅对在湖南省某三级甲等医院进行诊疗的乳腺癌生存者进行调查,可能存在一定局限性,今后可开展多中心、长期纵向研究,并纳入其他相关的心理社会学变量进行深度分析与探讨。