邬春兰,胡 玥,王婷婷,于德栋,邓 刚,李超伦

口腔前庭沟(oral vestibular groove,OVG)又称唇颊龈沟,拔牙创伤、牙周炎和失牙等可引起口腔前庭沟深度(oral vestibular groove depth,OVGD)变浅,影响义齿固位和唇颊运动[1-2]。前庭沟加深可以通过多种手术实现[3]。OVGD的测量是评价手术效果的关键,传统方法包括牙周探针或卡尺口内直接测量法[1]、钢珠结合影像学测量法[4-5]和钢尺结合模型测量法等[6];随着口腔数字化技术的发展,口腔扫描成为另一种可选的口腔组织测量方法[7-8]。目前,OVGD测量方法之间的对比罕见报道。

本试验通过比较几种常用的OVGD测量方法的一致性,旨在为前庭沟加深术的有效测量提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2022年8—11月于上海第九人民医院口腔第二门诊部就诊的志愿者。

纳入标准:①18～25周岁(含18和25周岁);②牙列完整;③张口度正常;④对口腔印模材料不会产生过敏等不良反应。

排除标准:①张口受限;②近期行口腔手术,口内有创伤、出血;③对印模材料过敏;④患颞下颌关节疾病;⑤牙列缺损;⑥牙周炎;⑦患有严重系统性疾病;⑧严重错牙合畸形者。

本试验通过上海市第九人民医院伦理委员会审批,伦审号:SH9H-2022-T302-1。受试者自愿签署知情同意书。

1.2 实验器材

金属口腔印模托盘,口腔印膜材料(藻酸盐和硅橡胶),超硬石膏,游标卡尺(MICRA,KU0050),口腔扫描仪(CERECOmnicam)。

1.3 方法

1.3.1 实验设计 3名检查者(A、B、C),对16位受试者16、14、11、46、44、41六个牙位的OVGD进行测量。本研究中OVGD是以目标牙位颊侧正中点龈缘为起点、以前庭沟转折处为止点的垂直直线距离。每位受试者均接受硅橡胶模型测量(silicone rubber mold measurment,SMM)、藻酸盐模型测量(alginate mold,AMM)、口内直接测量(intra-oral direct measurement,IDM)和口腔扫描测量(oral scan measurement,OSM)4种检测方法的测量。

1.3.2 石膏模型制取和测量 SMM和AMM对16名受试者均进行两种口腔印模制取藻酸盐和硅橡胶(上、下颌各1次)。要求印模材充足、充满OVG。灌注石膏模型。使用游标卡尺测量石膏模型的OVGD。

1.3.3 口内直接测量 IDM使用游标卡尺在口内直接测量。

1.3.4 口腔扫描 OSM口腔扫描(每人上、下颌各1次),得到.STL格式数据,使用内置功能测量。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件,对A、B和C 3名检查者,以及SMM、AMM、IDM和OSM4种方法的测量数据进行组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)统计分析,评价3名检查者之间和4种测量方法之间的一致性。ICC值的一致性评价分级为:差(<0.4),一般(0.41～0.60),较好(0.61～0.80),和完美(0.81～1.00)[9-10]。绘制Bland-Altman散点图,直观显示检查者之间和测量方法之间的差异分布[11-12]。

2 结 果

3名检查者(A,B,C)的OVGD测量结果分别为(8.57±2.24)、(8.36±2.23)、(8.57±2.19)mm。4种方法的OVGD测量值由大到小依次为:IDM((9.17±2.12)mm)>SMM((8.85±2.34)mm)>OSM((8.30±2.14)mm)>AMM((8.02±1.89)mm),表1。

表1 3名检查者和4种测量方法的OVGD均值、标准差和标准误Tab.1 The mean, SD and SE value of oral vestibular groove depth among threeexaminers and four measuring methods mm

3名检查者和4种测量方法之间OVGD测量结果的一致性见表2。3名检查者之间的ICC值为0.87,即不同检查者间的一致性完美。4种测量方法之间的ICC值为0.49,即不同测量方法间的一致性一般。

表2 3名检查者和4种测量方法之间OVGD的组内相关系数Tab.2 The intra-group correlation coefficients of oral vestibular groove depth among three examiners and four measuring methods

检查者之间差异的分布见图1。两两比较的Bland-Altman图可见三组检查者数据差值都接近0,95%一致性区间窄,在临床可接受范围内,即三组检查者之间一致性高。

图1 3名检查者的OVGD测量结果之间两两比较的Bland-Altman图Fig.1 Bland and Altman analysis on OVGD showing the agreement among three examiners

测量方法之间差异的分布见图2。4种测量方法之间两两比较形成6张Bland-Altman图,可见6组差值平均值线(深蓝线)离0均很近,且95%一致性区间外的散点比例低;但每组一致性区间范围(两条绿线之间)均相对较宽,超出临床可接受的范围,表明4种检测方法有明显差异。

SMM为硅橡胶模型测量;AMM为藻酸盐模型测量;IDM为口内直接测量;OSM为口腔扫描测量

3名检查者之间和4种检测方法间的偏倚见表3。虽然各组偏倚均接近0,但不同检测方法间的95%置信区间明显宽于不同检查者之间的95%置信区间。表明检查者之间一致性好,检测方法间一致性差。

表3 不同检查者之间和不同检测方法间的偏倚Tab.3 Bias of measurements between different examinersand different methods

3 讨 论

目前有很多增加OVGD的手术方法[1,3-6,13-14]。以加深前庭沟为主要目的的手术,一直以来都比较关注角化龈宽度、牙龈退缩和牙龈轮廓的测量,而对OVGD的测量研究少[13-17]。造成这一现状的原因之一是因为角化龈和牙槽黏膜的外观、色泽和质地等特征明显不同,角化龈范围易于辨识,所以对角化龈的测量相对容易,而由于前庭沟底没有确定止点等原因导致OVGD测量难以取得确定数值。

本研究采用ICC组内相关系数法和Bland-Altman作图法,对4种OVGD测量方法做一致性评价。发现3位检查者总ICC值为0.87,3位检查者在SMM、AMM、IDM、OSM组内的ICC值分别为0.99、0.99、0.80、0.99(表2),一致性等级均为完美。方法/检查人员间的一致性还需要查看成对数据之间差异的平均值。Bland-Altman作图法通过计算两种测量结果的一致性界限,并采用图形的方法直观地反映平均差异之间的偏差[18-19]。均值±1.96SD即差异均值的95%的置信区间,也称为95%可接受的一致性界限,其意义还需结合临床实际进行解读。本研究检查者两两间的Bland-Altman图均显示差值散点和差值均线基本接近0,95%置信区间(一致性界限)分别为-0.94～0.84 mm,-0.63～0.78 mm,-0.78～0.72 mm)(图1,表3),在可接受范围内,提示检查者间的测量偏差很小。

本研究IDM组3位检查者间ICC值为0.80(表2),略低于SMM、AMM和OSM组(均>0.9),表明进行IDM时不同检查者间重复性低于其他3种测量方法时。其影响因素可能为:①前庭沟底的位置在口内不易确定;②对后牙区测量不便。③更容易确认石膏模型和数字化模型的前庭沟最低点。有学者采用口内测量、模型测量、口扫、模型仓扫对牙龈退缩和龈乳头高度的准确性测量比较,发现与传统方法相比,使用数字技术明显减少检查人员之间测量值的差异[8],本研究也得到了相似的结论,OSM可重复性高于IDM。

本研究检查者A、B、C分别进行4种不同检测方法的ICC值分别为0.47、0.49、0.51(表2),均落在0.40～0.60区间,一致性等级均为一般。

通过测量方法间的两两Bland-Altman图发现(图2):6组几乎所有点都落在95%置信区间内,差值平均值线(图中所示深蓝线)接近0线,似乎测量方法之间的一致性尚好;但结合临床,各图一致性界限宽(分别为-5.01～3.32 mm,-3.28～3.78 mm,-5.38～4.28 mm,-3.14～5.32 mm,-4.27～4.86 mm,-4.46～6.05 mm)(图2,表3),临床上不能接受,因而本实验设计的4种测量方法之间具有较差的一致性,不能互相替换。

本研究所测OVGD均值由大到小为IDM((9.17±2.12)mm)>SMM((8.85±2.34)mm)>OSM((8.30±2.14)mm)>AMM((8.02±1.89)mm)(表1);IDM组的值最大,AMM组值最小。这提示:①IDM组的值最大,可能与口内可以牵拉唇颊肌肉,使前庭沟底部黏膜得到充分延展有关。但需要验证IDM时有无过度牵拉导致测量值变大。②由于藻酸盐流动性过高,受唇颊肌肉压迫不易完全进入前庭沟底,导致藻酸盐取得的模型前庭沟底未达真实深度;AMM不宜作为前庭沟深度的测量方法。

本研究OSM值接近最小的AMM值,提示口扫时的扫描范围可能存在不足。口扫操作者不可避免受扫描习惯(常用口扫范围是牙列和附着龈区)或者唇颊肌力量的影响造成沟底扫描不足。研究报道口扫在获取前牙牙龈轮廓的精度方面与传统印模法相当或优越[7]。而Ferrari Cagidiaco等发现对于龈下深肩台预备的全冠,口扫精度不及传统印模[20]。目前未见报道数字化扫描和测量牙槽黏膜。尽管数字印模是记录牙齿甚至美学区三维牙龈轮廓的推荐方法[7],本研究结果提示要慎重使用数字化口扫技术测量OVGD。

SMM值位于4种方法之间(表1),比AMM值大;Bland-Altman图显示SMM组与AMM组的一致性界限宽(-5.01～3.32 mm)(图2,表3),表明SMM组与AMM组之间一致性差。这提示对前庭沟的两种取模方法间存在误差,需要制作个性化托盘优化测量方法。

本研究目的是为后续前庭沟加深术研究提供测量方法学的甄选,选择了上下颌的磨牙、前牙,受系带影响的前磨牙各1颗进行测量。以往研究表明系带附着可能影响角化组织再生[21],前庭沟深度也是影响游离龈移植瓣收缩的因素之一[22],磨牙区游离龈移植瓣宽度收缩率高于前牙及前磨牙区[23]。因而有必要选择包括上述不同解剖特点的牙位进行其OVGD测量一致性研究。

综上,OVGD的测量采用相同测量方法时在不同检查者间一致性好,在本研究设计的4种检测方法间有差异。本研究并不能确定最佳的测量OVGD方法。本研究表明通过临床上常规的方法不能准确测量OVGD,提示后续需要每位受试者均个性化托盘取模,口扫人员反复确认扫描边缘等特殊训练来优化研究方法,寻找更准确的测量方法。