谭兆峰 宋永蕾 孙玉莉

山东中医药大学附属医院 (山东 济南, 250014)

恶性腹腔积液又称恶性腹水,是指腹腔内液体的异常积聚,是一种由多种原发性腹部和腹外肿瘤引起的病理状态,是晚期恶性肿瘤常见并发症之一,高达80%的晚期肝癌患者合并腹水[1,2]。肝癌合并恶性腹水预示病情凶险,加之腹水易反复且易引发其他变证,治疗颇为棘手,严重影响患者的生存质量和生存期。西医针对本病以腹腔穿刺引流、利尿等对症治疗为主,临床疗效差,中医学凭其整体观念和辨证论治的独特优势,在肝癌恶性腹水的综合治疗中占有重要地位[3]。根据肝癌恶性腹水的病因病机及临床表现特征,归属中医学 “鼓胀”范畴。中医学认为鼓胀系因肝脾肾受损,气滞血结,水停腹中,临床主要表现为腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露等。本病迁延日久,反复难愈,如治疗不当或病情加重,则可出现大出血、昏迷、虚脱等多种危重证候[4]。恶性腹水多为血性腹水,与血管内皮受损、血管通透性增加、组织血管结构破坏等密切相关,这表明血络受损在恶性腹水病机中的重要地位。根据其发病的缠绵性、易反复的特点与络病理论相契合,因此,笔者基于中医理论挖掘和临床实践,依据络病理论探讨肝癌恶性腹水病机演变过程,试图构建从络病论治肝癌恶性腹水的诊治体系,以飨同道。

1 基于络病理论论治鼓胀源流

络病,络脉病证的简称,是指各种因素导致络脉瘀阻,气血运行不畅所导致的一类病变。中医学对络病与鼓胀的认识始于《内经》,并随着时代进步而不断发展,而且二者之间有着密切联系。基于络病理论论治鼓胀主要有以下几个阶段。

1.1 《内经》奠定了络病论治鼓胀的理论基础 络病理论是伴随着经络学说的形成而发展起来的。《内经》完整建立了经络学说,首次提出络脉的概念,记载了络病的病机变化,为络病学说的发展奠定了理论基础。《内经》言“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙”“节之交,三百六十五会者,络脉之渗灌诸节也”说明了络脉如同网络交通、通达内外的分布特点以及交通表里营卫、渗透灌注气血的生理功能。《灵枢·水胀》曰“腹胀身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也”,指出了臌胀病腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露的临床特征,并提出“先泻其胀之血络,后调其经……”的治疗方法。

1.2 《伤寒杂病论》奠定了从络论治鼓胀的证治基础 张仲景《伤寒杂病论》奠定了络病证治基础,重视“经络”在内伤杂病传变中的作用,善用活血化瘀通络虫类药物,创立了大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、下瘀血汤等;创旋覆花汤治疗肝脏血络瘀着之肝着[5],被后世尊为治疗络病祖方。在《金匮要略》中认为鼓胀病位在肝脾肾三脏,提出了“血不利则为水”的理论,丰富了血瘀化水的病机学认识,为后世研究血脉不利与水气为病的关系及从络论治鼓胀奠定了基础。

1.3 明清医家发展了络病学说在肝病中的应用 叶天士创建了外感温病卫气营血辨证,并提出“久病入络”“久痛入络”及“初为气结在经,久则血伤入络”的病机学说,标志着络病病机理论的形成。叶氏指出:“伏梁病在络”,创制了“辛润通络法”,并总结癥瘕的治疗大法,谓“通血脉,攻坚垒,佐以辛香,是络病大旨”,善用通络柔肝,喜用茜草、泽兰、旋覆花、木瓜、红花、赤芍等疏肝活血通络。喻嘉言《医门法律》曰“络盛则入于经,以营行经脉之中故也……而盛则入于经矣。若营气自内所生诸病,为血为气,为痰饮,为积聚,种种有形,势不能出于络外。故经盛入络,络盛返经,留连不已……”,一则络脉不畅则气血运行输布失常,为痰饮为积聚为鼓胀;二则络脉失荣,功能失调,可因虚致实,虚实夹杂,痰凝血瘀水停;吴鞠通认为,“肝主血,络亦主血,……肝郁久则血瘀,瘀者必通络”,提出“治肝必治络”的主张,创立“宣通肝络法”。

1.4 当代的继承与发展 当代医家结合经络学说的现代研究,逐渐对络病理论进行了系统的阐释[6-10]。吴以岭等[11]研究发现人体内百亿根毛细血管网与络脉的形态结构相似;周水平等[12]认为络脉具有满溢灌注和双向流动特性,是沟通表里内外、渗化气血、贯通营卫的重要场所。常富业等[13]将络脉的生理功能总结归纳为:络脉是气血运行的通道;络脉逐级旁岔分化,蓄溢渗透,灌注于脏腑组织,濡养之并反向排除代谢废物; 张伯礼[14]认为络脉本质为微循环障碍;总之,络脉结构细微、分布广泛,可沟通机体上下内外,连接五脏六腑、四肢九窍,具有通行气血、互渗津血、贯通营卫等作用,与经脉共同维持机体内环境的平衡稳定。肝藏血,主疏泄,调畅气机升降、气血运行,调节水液代谢。络脉为气血运行通道,肝病可累及肝络,肝络不畅亦可反之影响肝疏泄调畅气机等功能,从而出现气滞血瘀水停。“久病入络”理论切合肝癌恶性腹水病机及其发展规律,将络病理论应用于肝癌恶性腹水为其诊治提供了新的诊疗思路,值得进一步探讨和挖掘。

2 从络病理论谈肝癌恶性腹水的病机演变规律

肝癌恶性腹水的发生和发展是由多个环节紧密衔接、密切配合的一个复杂的病理过程,基本特征是肿瘤新生血管和液体排出障碍[1,15,16]。脉络与中小血管、微血管特别是微循环概念具有同一性,但由于络脉及络病学说中包含着中医气的概念,较西医学单纯解剖学概念更富内涵。“久病入络”,络脉血瘀凝滞是肝癌成积的基本病理变化,也是肝癌恶性腹水的关键病理环节。

2.1 正虚络气郁滞为发病基础 肝癌病因复杂,与情志不畅、酒食不洁、寒湿侵袭、他病转归等有关,气滞血瘀是肝癌的病机关键。肝癌恶性腹水是在肝癌基础上发生的,正如《医门法律》曰:“凡有癥瘕、积块、痞块,即是胀病之根。” 肝癌恶性腹水其基本病理变化总属肝脾肾受损,气滞、血瘀、水停腹中。患者大多病程日久,疏泄运化失司,气郁血瘀、瘀毒内停,瘀血是肝脏功能失调的病理产物,又作为致病因素,病久诸邪入络。《证治准绳·杂病·胀满》曰:“盖气血不通利,则水亦不通利而尿少,尿少则腹中水渐积而成胀”。俞嘉言曰:“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。《医学心典》亦提出“血分者,谓虽病于水,而实于血也”。均说明了血与水相互维系,水血同源的道理。肝癌恶性腹水为本虚标实之证,正虚以脾虚为主,标实主要指感受邪气或脏腑功能失调而产生的病理产物,如水湿、痰饮、瘀血、癌毒等。总的来说,肝癌恶性腹水病位在中焦,乃络脉之病,主要是肝脾络脉之病,脾络虚则肝气乘之,络脉损伤,血水互结。

2.2 湿、瘀、毒互结为发病关键 “邪之所凑,其气必虚”,肝癌日久气血运行不畅,正虚络脉失养,痰湿毒邪瘀阻脉络,气滞血瘀水停,渐成鼓胀。肝络瘀滞、肝络瘀阻、水湿内停、癌毒蕴结是形成本病发展过程中的重要病理因素。肝癌日久肝气瘀滞、络脉损伤,势必木郁克土,脾失健运湿浊不化,气滞水湿停聚;气为血之帅,肝脾俱病,血瘀凝滞脉络,隧道壅塞;正虚癌毒内蕴,久则势必影响气、血、津、液的运行,进一步形成湿毒、瘀毒搏结于肝络,使癌病胶结难愈。癌毒贯穿于肝癌腹水的始终,是区别于其他腹水的本质特征。癌毒致病具有易伤正气、其性沉伏、发病猛烈、其性善行、易与痰瘀凝结特点[17]。其中,肝郁血滞络脉、络脉瘀滞不畅是水湿停聚的重要环节。

2.3 津血水溢出络脉为发病终点 叶天士言:“经主气,络主血,久病血瘀”、“络乃聚血之所”。其胶结难消原因主要为癌毒阻塞脉络,侵扰脏腑,使气血津液不能正常输布,饮停腹中形成腹水。络脉末端是津血互换的场所,当气化功能失常时,津血互换功能障碍,过多血液渗出脉外则为腹水,正如清唐容川《血证论》说:“瘀血化水,亦发水肿”。在本病的病机演变过程中,若影响其他络脉亦可出现不同病例转归。若脾虚失于统摄,脉络不能裹血,血不归经则外溢,或湿热内扰,或阴虚血热,或瘀热,灼伤脉络,血液外溢,则可见各种出血症状,如鼻衄、齿衄,甚至大量呕血、便血,为预后不良的表现。正如《医宗金鉴》认为“腹胀身热,阳盛胀也。若吐、衄、泄血则亡阴矣”。或水湿毒邪淤积化热,痰蒙心窍,热毒滞于脑之气络,可见甚至昏迷。

综上所述,肝癌恶性腹水病因复杂,与酒食不洁、情志不畅、癌毒损伤、水湿内停等相关。肝癌恶性腹水的演变规律可归纳为正虚络气郁滞-湿瘀毒互结-血溢脉外,形成为为本虚标实、虚实错杂的病机特点。

3 基于络病理论谈肝癌恶性腹水的治疗

基于肝癌恶性腹水的本虚标实的病理性质及病机演变规律,当以攻补兼施为治疗原则,补虚不忘实,泻实不忘虚。其中肝郁血滞肝络,气血不畅是鼓胀水湿内停的重要环节。因此,在肝癌恶性腹水的治疗中,扶正补虚、活血行气、化瘀通络应贯穿治疗的始终。活血化瘀通络是治疗标实的关键,正如《血证论》曰:“须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消。”基于络病理论并结合山东省名中医药专家尹常健教授经验[18,19],我们将肝癌恶性腹水的具体分型论治如下。

3.1 脾虚络郁 肝郁气滞,肝气乘脾,脾虚运化失常,络脉阻塞,湿浊中阻。症状:腹大坚满,脘腹痞胀,胸胁脘腹胀闷或疼痛,面黄体瘦,纳差神倦,小便少,大便溏稀,舌苔白腻,脉沉缓或濡缓。辨证要点为脘腹痞胀,纳差神倦,舌苔白腻,脉沉缓或濡缓。治以疏肝健脾、活血利水通络。方选柴胡疏肝散合实脾饮加减。“胀由乎气”,肝气不舒,渐蚀其脾,脾失健运,清浊相混,隧道内阻,加之血瘀络阻,水湿内停发为鼓胀。此证治疗要点为大补脾土,健脾以转枢机,佐以疏肝行气、化瘀通络之品,如香附、郁金、鸡内金、藕节、炒桃仁、红花等,慎用攻伐破瘀药,如三棱、莪术等。金可制木,临证不忘调肺气养肺金,可选百合、瓜蒌、紫苏子、杏仁等,有“提壶揭盖”利水之效。

3.2 湿热瘀络 湿热疫毒,蕴结中焦,湿热交蒸于肝胆,热毒阻滞肝络,血络瘀滞,血溢脉外则为水。症状:腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,渴不欲饮,小便赤涩,大便秘结或溏垢,舌质红,苔黄腻或灰黑,脉弦数或滑数。辨证要点为脘腹胀急,烦热口苦,渴不欲饮,舌质红,脉弦数或滑数。治以清热利湿、活血通络利水,方选茵陈蒿汤合中满分消丸加减。湿热需辨湿、热的偏盛及湿热部位同病异治。鼓胀病位主在中焦,但湿热邪气易于弥漫三焦,故治宜分消走泄、通畅三焦。治上焦则宣达肺气,临证酌情应用麻黄、苦杏仁、桑白皮、枇杷叶等清肃上焦之气;治下焦则通二便分利湿浊,淡渗利尿可选滑石、茯苓、泽泻、车前子等,宗“六腑以通为用”,可用熟大黄、生赭石导滞泄热,可达通腑消胀、泻浊排毒之功。湿热毒邪侵入经络脉隧,临证中可加用泽兰、牡丹皮、赤芍、白茅根,既可清热凉血又可化瘀通络;另可应用醋鳖甲、地龙等活血通络虫类药。

3.3 水停络虚-阴虚 肝肾阴虚,津液运化失常,肝络失养,络气虚滞,水湿内停。症状:腹大坚满,腹部青筋暴露,面色晦滞,心烦少寐,口燥咽干,五心烦热,齿鼻时有衄血,小便短少,舌红少津,苔少或光剥,脉弦细数。辨证要点为腹部青筋暴露,面色晦滞,小便短少,口燥咽干,舌红少津,苔少或光剥,脉弦细数。治以滋阴补肾、柔肝利水通络。方选六味地黄丸合一贯煎加减。内热久蕴,加之手术或放化疗、介入治疗等伤阴耗血,而致阴虚血热。临证中可加用虫类药如驱散肝经风热之品蝉蜕、泄热化痰之炒僵蚕,鳖甲、生牡蛎等活血软坚散结通络之品。阴虚血热需注重养血柔肝,另需注意阳中求阴,治宜即在补阴的方药中,稍佐阳药(例如3～6 g肉桂)以化气行水,另可用仙茅、仙灵脾、巴戟天、续断等阴阳双补。此期,阴虚与水湿互为矛盾,清利太过,加重阴伤;养阴不当,又会碍胃恋邪,不利于腹水和黄疸的消除。可应用女贞子、楮实子、枸杞子、菟丝子、炒生地、沙参、天冬、麦冬等清补之品来滋阴,再配合具有“利水而不伤阴”优势的白茅根、芦根、冬瓜皮、玉米须、猪苓等渗湿利水。

4 基于络病理论的肝癌恶性腹水的预防调护

肝癌恶性腹水具有病情顽固难治、易反复、易变证等临床特点,在中医学中归于“风、痨、鼓、膈”四大难症之一,合理的生活调养是促进疾病康复的重要环节之一。气血相关理论是中医学气血学说的核心内容,而络脉是气血功能正常的核心组织结构。因此,肝癌恶性腹水的预防调护应时时注意保持患者气血络脉畅通。

4.1 精神调护 肝癌合并恶性腹水患者大多肝气不舒、情绪焦虑,影响饮食睡眠,更易情志郁结不舒、损肝碍脾,加重病情,正如王孟英曰:“肝主一身之里……七情之病必由肝起”。“气有余便是火”,气火伤络,加重病情,重者可引起呕血、便血。因此,患者应谨守 “精神内守,病安从来”的说法,避免和较少不良精神刺激,做到豁达乐观、心平气和,积极配合治疗。肝癌恶性腹水患者情绪波动较大,焦虑抑郁,往往导致失眠,因此应调整好心态,生活起居规律,辨证服用中药以调理心神,保证充足的睡眠。“人卧血归于肝”,睡眠充足,心神得安,肝血得养,则有利于疾病的恢复。

4.2 饮食宜忌 中医强调“药补不如食补”。因此,患者平素应进食清淡、富有营养且易于消化的食物,注意定量,切勿暴饮暴食,并根据季节时令的变化适当调配饮食。在食欲不佳时,宜选择清淡素食和水果,可有选择性的食用山药、枸杞、鲜藕等药食两用的食物及多食用丝瓜络、山楂、鸡内金等具有通络作用的食物。肝癌恶性腹水患者由于摄入的减少、肝肾功能的损害、机体机能的紊乱,常并低蛋白血症,需适当补充白蛋白,平时可适当食用鲫鱼汤。

4.3 劳逸适度 中医学历来认为劳逸适度与否对人体健康的影响极为重要。肝癌腹水患者要做到起居有常,顺应四时之气而动。因此,在病情严重时应绝对卧床,以利于机体机能的恢复。病情稳定时,活动应逐渐增加,以不感疲劳为原则。

总之,肝癌合并恶性腹水的治疗要取得患者的积极配合,患者应正确对待病情,树立信心和保持平和的情绪,饮食、生活起居规律,劳逸结合,保持气血流通,为进一步治疗和康复创造机会。

5 结语

肝癌恶性腹水证型特点为虚实夹杂,血络瘀阻贯穿始终,多见于肝癌晚期,预后差。中医治疗应辨证论治,并将活血行气、化瘀通络贯穿治疗的始终,同时应时时注意扶助正气,并抓住一切机会逐水祛邪。现代医学也证实抗血管生成药物在恶性腹水治疗中有一定的疗效[20],如何结合现代医学研究技术将络病理论的内涵和微观机制进一步阐释清楚,是中医药治疗肝癌恶性腹水的主要研究方向。同时希望开展多单位合作的大型临床试验研究,更加深入探索通络法在治疗恶性腹水中的疗效和安全性。