侯淑芬，许少莉，班立芳，靳大川

（郑州市第六人民医院医学检验科1，国际医疗部2，河南 郑州 450000）

人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）是一种逆转录病毒，可通过破坏机体免疫功能，导致多种机会性感染或肿瘤的发生[1]。社区获得性肺炎（community-aequired pneumonia，CAP）是HIV 患者最常见的机会性感染疾病，多发生于免疫功能缺陷或低下的宿主，其在HIV 感染患者中的发病率是普通人群的10～25 倍[2，3]。据统计[4]，CAP 每年可致全球300 万人死亡，给医疗卫生资源带来了巨大挑战。目前临床上主要采用抗菌药物治疗CAP 患者，然而随着广谱抗菌药物的广泛应用，多重耐药菌的检出率也逐渐升高[5]。因此，了解和分析患者病原菌分布特点并进行耐药性分析，有利于对HIV 感染并CAP 进行精确治疗，从而减少耐药性。本研究旨在分析HIV 并社区获得性肺炎患者病原菌分布及耐药性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州市第六人民医院2019 年4 月至2020年12 月收治的96 例HIV 感染并CAP 患者和102 例未合并HIV 感染的CAP 患者，分别记为HIV/CAP组和CAP 组。纳入标准：HIV 感染符合2021 年中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组修订的《中国艾滋病诊疗指南（2021 年版）》[6]的诊断标准，CAP 的诊断标准符合中华医学会呼吸病学分会制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》标准[7]。排除标准：①合并其他病毒感染者；②合并肺栓塞、肺间质纤维化、过敏性肺炎、心源性肺水肿、吸入性化学性肺炎等其他类型肺部疾病者；③合并自身免疫疾病或血液疾病者；④合并严重恶性肿瘤患者；⑤合并心、肝、肾等严重器质性疾病者。HIV/CAP 组：男52 例、女44 例；年龄29～74 岁，平均年龄（55.62±10.17）岁；CAP发病至入院时间1～24 d，平均时间（8.17±1.35）d。CAP 组：男60 例、女42 例；年龄25～79 岁，平均年龄（53.81±9.89）岁；CAP 发病至入院时间1～28 d，平均时间（10.26±1.49）天。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

指导所有患者晨起空腹漱口，用力咳出深部黏液样脓性痰，痰量3～5 ml，收集至无菌广口瓶中，痰标本涂片白细胞＞25/Lp，上皮细胞＜10/Lp 属于合格标本。将合格痰液标本接种至哥伦比亚血琼脂平板和巧克力平板中，在37 ℃的温箱中孵育18～24 h进行病原菌的培养和分离。采用法国梅里埃公司生产的VITEK MS 全自动快速微生物质谱检测系统进行检测及鉴定，具体细菌鉴定过程依据卫生部医政司编写的《全国临床检验操作规程（第4 版）》[8]进行。

采用VITEK2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析系统检测病原菌对抗菌药物的耐药性，根据美国临床和实验室标准化协会（CLSI）指南（2020版）的标准，判断所测细菌对抗菌药物的敏感性，以大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、铜绿假单胞菌ATCC 27853、粪肠球菌ATCC 29212、肺炎链球菌49619 为质控菌。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者病原菌分布情况比较

HIV/CAP 组患者检出病原菌168 株，其中革兰氏阴性菌占比67.86%，革兰氏阳性菌占比32.14%；CAP 组患者检出病原菌106 株，其中革兰氏阴性菌占比52.83%，革兰氏阳性菌占比47.17%。HIV/CAP组与CAP 组革兰氏阴性菌中大肠埃希菌，革兰氏阳性菌中肺炎链球菌及其他病原菌比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组病原菌分布情况比较[n（%）]

2.2 患者主要革兰氏阴性菌对抗菌药物耐药性比较

HIV/CAP 组大肠埃希菌对头孢吡肟、头孢唑林、庆大霉素的耐药率高于CAP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；HIV/CAP 组肺炎克雷伯杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、头孢唑林的耐药率高于CAP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；HIV/CAP 组铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、头孢唑林、亚胺培南和庆大霉素的耐药率高于CAP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；HIV/CAP 组阴沟肠杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南的耐药率高于CAP 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组革兰氏阴性菌对抗菌药物耐药性比较[n（%）]

2.3 患者主要革兰氏阳性菌对抗菌药物耐药性比较

HIV/CAP 组金黄色葡萄球菌对头孢唑林、亚胺培南、左氧氟沙星和复方磺胺甲 唑的耐药率高于CAP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；HIV/CAP组肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高于CAP 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组革兰氏阳性菌对抗菌药物耐药性比较[n（%）]

3 讨论

3.1 病原菌分布情况

本研究结果显示，HIV 感染并CAP 患者检出病原菌168 株，其中革兰氏阴性菌占比67.86%，革兰氏阳性菌占比32.14%；未合并HIV 感染的CAP患者检出病原菌106 株，其中革兰氏阴性菌占比52.83%，革兰氏阳性菌占比47.17%。与未合并HIV感染的CAP 患者比，HIV 感染并社区获得性肺炎患者革兰氏阴性菌菌株数升高，如大肠埃希菌，而革兰氏阳性菌菌株数降低，如肺炎链球菌，提示与常规CAP 患者比，HIV 感染并CAP 患者革兰氏阴性菌占比更高，在临床治疗时应更加关注革兰氏阴性菌铜绿假单胞菌、大肠埃希菌敏感抗菌药物的使用，以提高临床疗效。CAP 主要由各种病原菌感染引起，约占50%以上，分为革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌，而不同国家、不同地区之间病原菌的分布存在明显差异，且会随着时间的推移而变化[9]，因此准确检测和明确病原菌分布不仅可以作为CAP 诊断的依据，而且对明确抗菌药物治疗方案具有重要参考价值。铜绿假单胞菌广泛分布于自然环境中，是人体皮肤正常菌群，其进入HIV 感染者的最常见途径为呼吸系统[10]。大肠埃希菌即大肠杆菌，为肠道内重要的正常菌群，当机体抵抗力下降或出现免疫抑制时可播散到肺部引发感染[11]。谭善娟等[12]研究显示，CAP 的常见致病菌以革兰氏阴性菌病原菌中的铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌等为主。而Grousd JA 等[13]研究表明，革兰氏阳性菌病原菌中的肺炎链球菌与金黄色葡萄球菌等是CAP 的主要病原菌。本研究结果与上述既往研究存在一定的差异性，分析其原因可能是因为CAP 的病原菌分布与患者性别、年龄、疾病严重程度以及所处当地的地理环境、饮食习惯等多种因素有关。

3.2 革兰氏阴性菌对抗菌药物耐药性

本研究药敏结果显示，与CAP 组比，HIV/CAP组铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、头孢唑林、亚胺培南和庆大霉素，肺炎克雷伯杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑林，大肠埃希菌对头孢吡肟、头孢唑林、庆大霉素，阴沟肠杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑林、亚胺培南的耐药率均升高，且革兰氏阴性菌对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及亚胺培南敏感性相对较高，对氨苄西林、头孢唑林和复方磺胺甲 唑耐药性相对较高。随着抗菌药物、激素类药物在CAP 临床治疗中的应用日益广泛，CAP 病原菌的耐药性显著增强，促使了多种耐药菌产生，增加了临床抗菌治疗的难度[14]。在肺部感染的病原菌当中，革兰氏阴性菌比较常见，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌以及大肠埃希菌等。其中铜绿假单胞菌由于磷脂层与外膜脂多糖层之间的鲍林蛋白孔道较小，导致诸多抗菌药物难以通过，使其对多种抗菌药物有天然耐药作用[15]；肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌可产生大量β-内酰胺酶水解β-内酰胺类抗菌药物发挥耐药作用。张红燕等[16]研究显示，艾滋病合并细菌性肺炎患者痰液中主要革兰氏阴性菌对碳青霉烯类抗菌药物美罗培南均敏感，本研究结果与上述研究相一致。

3.3 革兰氏阳性菌对抗菌药物耐药性

本研究药敏结果显示，与CAP 组比，HIV/CAP组金黄色葡萄球菌对头孢唑林、亚胺培南、左氧氟沙星和复方磺胺甲 唑，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率均升高，且革兰氏阳性菌对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、苯唑西林、庆大霉素、阿奇霉素耐药性较高。革兰氏阳性球菌是社区和医院感染的重要病原菌，其中较为常见的有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等。肺炎链球菌通过青霉素结合蛋白的结构突变，使其不能与抗菌药物结合产生耐药性，尤其是青霉素类抗菌药物（如哌拉西林/他唑巴坦、苯唑西林等）[17]；金黄色葡萄球菌可形成生物被膜，导致其对诸多抗菌药物耐药[18]。He H 等[19]研究显示，金黄色葡萄球菌是过去2 年来CAP 的紧急病因，利奈唑胺及万古霉素作为CAP 的临床常用药物，对CAP 患者革兰阳性菌的耐药率较低，耐药率皆小于10%。

综上所述，HIV 感染并CAP 患者病原菌主要以革兰氏阴性菌为主，与CAP 患者病原菌分布均存在差异，且整体细菌耐药性较CAP 患者呈升高趋势。在临床中针对HIV 感染并CAP 患者的治疗中，应当对患者进行准确有效的病原菌及耐药性监测，针对性使用敏感抗菌药物，提高感染的治疗效果。