张黎黎，董淑云，田兰馨，季双双

（1.聊城市东昌府区妇幼保健院，山东 聊城，252000；2.聊城市人民医院，山东 聊城，252000）

黄褐斑又称肝斑，为面部黄褐色色素沉着，多在颊部呈对称的蝶形分布，严重时在全脸呈弥散状，多发生于女性身上。全球患病率 8.5%～40%［1］，亚洲育龄期女性发病率高达30%［2］。虽然该病的发病机制不清楚，但已确定了几个病因，包括暴露于紫外线和可见光、家族遗传倾向、妊娠和外源性激素的使用等[3-6]。目前关于黄褐斑的治疗方法一直处于探索状态，治疗过程持久、存在治疗抵抗、停止治疗后或再次增加日晒时间经常会导致复发[7]。对于黄褐斑、晒斑等色素性疾病，超皮秒激光有一定的治疗效果，但是单独使用效率并不高，而且有些患者在治疗后有加重的趋势，一般需要与不同的治疗方法联合才能达到更好的效果。本研究是在黄褐斑患者的治疗中联合超皮秒激光和射频导入氨甲环酸等有效成分，目的为观察二者联合的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年9月至2022年8月收治的60例女性黄褐斑患者，按照随机数字表法分为治疗组与对照组，每组30例。治疗组年龄28-50岁，平均(33.47±5.31)岁；病程1-9年，平均(3.68±1.48)年。对照组年龄27～49岁，平均(33.63±5.36)岁；病程1-8年，平均(3.81±1.54)年。两组的一般数据相比，差异无统计学意义，有可比性(P＞ 0.05)。

入选标准: ①符合《中国黄褐斑治疗专家共识(2021) 》中黄褐斑诊断标准［8］；②25-50岁非绝经期女性；③治疗前患者进行均签署知情同意书。排除标准: ①近1个月有暴晒史者；②孕期或产后1年内的女性；③近半年曾使用其他药物或方法治疗黄褐斑者；④不遵医嘱防晒或使用修护产品者；⑤对治疗效果存在不切实际期望者；⑥对本实验导入用药物或产品成分过敏者；⑦有光敏史或者急性传染病患者；⑧不能按时复诊者。

1.2 方法

对照组用超皮秒激光1064nm色素治疗模式进行治疗，根据患者的病灶面积、肤色深浅等设置治疗参数。常规选择频率为8～10MHz，光斑8mm，波长1064nm，能量密度为0.4～0.6J。治疗期间，根据患者的耐受程度适当调整能量密度，一般治疗1～2遍，皮肤微红即可。结束后以绽妍皮肤修护敷料敷面，同时配合冷喷约20min，且告知患者连续使用此种皮肤修护敷料至少1周，叮嘱患者采用正确的防晒方法。4周治疗1次，连续治疗3次。

治疗组应用超皮秒激光联合舒敏专家（多功能激光光电平台，重庆半岛医疗科技有限公司，Derma）射频导入5%氨甲环酸和玻尿酸治疗，每周1次，到第4周行超皮秒激光治疗，二者不重叠，如此循环连续治疗3个月左右，共行射频导入9次、超皮秒激光治疗3次，做完超皮秒激光后采用同前一致的护理方法，且使用与对照组一致的激光治疗参数。（见表1 ）

表1 两组治疗时间安排

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 参照《中国黄褐斑治疗专家共识(2021) 》

中黄褐斑面积及严重程度评分 (melasma area severity index，MASI) 标准［8］，由两名经验丰富的皮肤科医师评分，MASI最大为46分，最小为0分，评分越高代表黄褐斑越严重。临床疗效评价标准:MASI下降率(%)=(治疗前MASI值-治疗后MASI值)/治疗前MASI值×100%。基本治愈:MASI下降率≥90%;显效: MASI下降率为50%～89%；好转: MASI下降率为30%～49%;无效:MASI下降率＜ 30%。有效率=基本治愈率+显效率［9］。

1.3.2 VISIA 皮肤测试仪检测

使用VISIA皮肤分析仪[美国Canfield公司-第七代美国VISIA原装进口皮肤检测系统]分别于治疗前、治疗结束后1个月对每位患者的面部进行检测，分别从左、右面部和正面部进行检测，主要检测紫外线斑、红色区域、毛孔及细纹等生理指标，对本实验有意义的指标为紫外线斑评分。分析标准为检测仪自动生成的百分比（即N%，指的是该指标优于N%同性别、同年龄的人的状况，即评分越高越好）。检测前患者均进行洁面，采集其左、右、正面部数值，然后取三者均数作为最终分析数据。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0软件，采用χ2检验两组有效率的比较；以（±s）表示计量资料，采用多个样本T检验分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

对比两组患者治疗后临床疗效，治疗组有效率为60.00%，对照组有效率为30%，两组差异有统计学意义(χ2=5.455，P＜0.05，表2) ；治疗前，两组紫外线斑评分比较无显著性差异（P＞0.05）；经治疗后，两组得分均较同组治疗前显著上升（P＜0.05），其中治疗组紫外线斑评分上升值大于对照组，且统计学差异具有显著性 (P＜0.05，见表3)。

表2 两组患者治疗效果对比 (例)

表3 两组患者治疗区紫外线斑评分效果对比

3 讨论

黄褐斑是一种常见的获得性色素增加性皮肤病，慢性病程，发病率有逐年上升趋势。其组织病理学表现为：主要表现为以基底层、棘层为主的黑色素颗粒增加，部分伴有真皮的黑色素颗粒增加，与正常皮肤相比，黑色素细胞体积增大，但数量并未增加［10］。何黎［11］曾将黄褐斑分为四型：色素型、血管型、色素优势型和血管优势型四种类型，针对不同类型的黄褐斑，其治疗建议也各不相同。尽管当前有很多种治疗手段和方法，主要包括：基础护理、系统药物、外用药物、光电治疗、化学剥脱及中医中药等[8]，但仍没有任何一种可以完全治愈的方法。因为对于部分黄褐斑患者，尤其是血管型和血管优势型，在其治疗的过程中，容易出现激惹反应，这样就会造成大量黑色素的形成，从而使得病情加重，跟激惹后自由基的清除减少有关，这也是黄褐斑之所以难以根治的原因。

图1 治疗效果对比治疗前 治疗后

就单一光电治疗而言，目前已有强脉冲光、调Q激光、皮秒激光、超皮秒激光以及新型1927nm铥激光等多种临床常用的治疗设备。激光治疗黄褐斑的机制基于其选择性光热作用，在减少对周围组织损伤的同时，利用光机械作用将色素团块击碎成色素颗粒，促进黑色素的代谢，同时还可改善血管扩张，光调作用有助于修复皮肤屏障［12］。但由于潜在的副作用和高复发率，一般需和其他的治疗方法联合应用更为稳妥。临床中经常和光电联合治疗黄褐斑的方案包括光电联合口服药物、光电联合微针导入、光电联合各种淡斑面膜、光电联合化学换肤术等，均有较好疗效。

超皮秒激光是在皮秒基础上发展而来的，也是临床治疗黄褐斑的一项重要措施。超皮秒激光治疗治疗色素性疾病的原理是利用其较高的能量在瞬间将黑色素颗粒破坏或击碎，使色素颗粒更加微小，有利于被吞噬和排出，进而达到淡化色斑的作用[13]。利用超皮秒激光治疗黄褐斑，一般是选择大光斑、低能量的激光模式治疗可取得较好效果[14]。同时，超皮秒激光可刺激皮肤诱发组织修复，有效促进胶原蛋白的再生，而且不破坏表皮层，在清除色素提亮肤色的同时维持皮肤屏障的完成性，可以达到减少细纹，改善皮肤光老化的目的。不过单独使用超皮秒治疗黄褐斑很难达到满意的效果，一般需要多次治疗，增加患者的治疗负担，降低依从性。

而舒敏专家的作用共分三个模块，分别为声波导出模块、电磁波修复模块和黄极光模块。其中电磁波修复模块使用的是高频交流变化的电磁波，利用低能量射频的非热效应作用促进皮肤的血液循环、炎症消退，而射频导入可电解面部水分子，促进药物或有效成分更好的吸收到真皮深层，达到有效的利用率，从而增加临床疗效，无创无痛，患者接受度高。本研究就是利用射频导入的原理导入补水成分（透明质酸）和药物（氨甲环酸），达到补水和淡化色斑的目的。

超皮秒激光和射频导入联合治疗黄褐斑，一方面可以爆破黑色素，另一方面可以抑制黑色素的合成，二者联合可以达到良好的治疗效果，社会满意度高。在本研究中，治疗组有两例患者在首次行超皮秒激光治疗后出现轻度加重的情况，之后经射频导入治疗改善，且在后续的激光治疗时降低能量参数，嘱咐患者加强防晒和保湿，直到最后未再出现不良反应。而对照组也出现一例一过性轻度反黑的情况，但在最后的评估时MASI评分和紫外线斑评分均呈好转的趋势。因本研究最后的随访时间为治疗结束后1个月，后期的效果未继续追踪，黄褐斑仍有复发的趋势，应明确告知患者治疗的连续性和治疗效果的累积性。

总之，对于黄褐斑的治疗，可针对不同的病理机制、患者的具体情况和医者的临床经验，制定不同的方案。不过目前来说，黄褐斑的治疗仍然具有一定的挑战性。