靳荣秀，赖文娟，孙洪梅

·科研论著·

不孕女性体外受精⁃胚胎移植周期治疗不良心理应激评估与干预的最佳证据总结

靳荣秀，赖文娟*，孙洪梅

北京大学深圳医院，广东 518000

检索、评价并整合国内外关于不孕女性体外受精⁃胚胎移植周期治疗不良心理应激评估与干预的最佳证据。系统检索指南库、专业学会及数据库中的指南、系统评价及原始研究，检索时限为建库至2022年12月15日，进行文献质量评价后，对证据进行提取和整合。共纳入16篇文献，包括2篇指南、1篇专家共识、1篇Meta整合、6篇系统评价、6篇原始研究。总结了包括评估时机、评估工具、治疗前干预措施、治疗期间干预措施、治疗后失败干预措施、治疗后成功受孕干预措施6个方面的29条最佳证据。医务人员应主动监测和精准识别不良心理应激高危人群，甄选可干预因素，确定最佳干预时机，制定相应的干预措施，根据本院实际情况将最佳证据总结应用于临床实践，以降低病人不良心理应激状态，提高其生育及生活质量，改善妊娠结局。

体外受精⁃胚胎移植；心理应激；证据总结；循证护理

不孕症（infertility）指女性有正常性生活且未采取任何避孕措施1年以后未能成功受孕[1]。随着社会、经济的发展、生活工作节奏的加快、婚育时间推迟、环境污染、不良的生活与饮食习惯等因素的影响，不孕症发生率呈大幅上升趋势。全球不孕症的患病率为10%～15%，我国面临的不孕不育形势更加严峻，不孕不育病人超过5 000万例，2019年上升到16.40%，预计2023年上升至18.2%[2]。二胎、三孩政策的放开，越来越多的高龄夫妇开始重新考虑生育问题，使我国面临的不孕不育形势更加严峻，不孕不育已成为我国关注的重大社会问题。

体外受精⁃胚胎移植（in vitro fertilization⁃embryo transfer，IVF⁃ET）给不孕症病人带来了生育的希望[3]，全球有800余万名试管婴儿出生[4]。作为重大生活应激事件，接受体外受精⁃胚胎移植的女性可表现出不良心理应激反应，如焦虑、抑郁、敏感、孤独、自卑等，其中焦虑及抑郁情绪最常见，发生率可达10%～50%[5⁃7]。焦虑、抑郁等不良心理应激反应容易导致女性不孕不育中断治疗或者停止治疗，对妊娠结局有重大影响[8]。不良心理应激生物学机制为下丘脑⁃垂体⁃肾上腺皮质（HPA）轴被激活，可以相应地抑制生殖轴，即下丘脑⁃垂体⁃卵巢(HPO)轴[9]，从而影响促排卵过程中控制性超排卵的效果，过多释放儿茶酚胺，引起子宫平滑肌收缩，可影响植入胚胎着床过程而降低临床妊娠率[10]。因此，主动识别、及时干预接受体外受精⁃胚胎移植治疗女性不良心理应激高危人群尤为重要。本研究旨在全面检索、评价和整合国内外相关研究，对接受体外受精⁃胚胎移植治疗女性不良心理应激反应评估和干预的证据进行汇总和分析，以期为制订相关干预措施提供参考。

1 资料与方法

1.1检索策略英文检索词为：in vitro fertilization，in vitro fertilizations，infertility treatment，test⁃tube fertilization，test tube，fertilizations，test⁃tube，test⁃tube fertilizations，fertilizations in vitro test⁃tube babies，test⁃tube baby，psychological distress，distress，psychological，emotional distress，emotional，emotional stress，stress，assessment，assessment instrument，evaluation，questionnaire，psychological intervention，intervention measures，intervention methods。中文检索词为辅助生殖、体外受精⁃胚胎移植/试管婴儿、IVF⁃ET、心理应激、心理压力、心理状况、心理特质、负性情绪、焦虑、抑郁、评估、评价、评估工具、问卷、量表、心理干预、心理治疗、干预措施。根据证据金字塔“6S”模型，检索BMJ Best Practice、Up To Date、英国国家临床医学研究所（NICE）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、苏格兰学院间指南网、医脉通、世界卫生组织（WHO）、美国辅助生殖技术协会、国际生殖协会联盟（IFFS）、Joanna Briggs Institution（JBI)循证医学保健数据库、the Cochrane Library、PubMed、CINAHL、EMbase、Web of Science、PsycINFO、中国知网、万方数据库。检索时限为建库至2022年12月15日。

1.2文献纳入与排除标准纳入标准：1）研究对象为接受体外受精⁃胚胎移植的女性病人；2）评估和干预接受体外受精⁃胚胎移植病人的不良心理应激反应；3）研究类型为公开发表的指南、证据总结、最佳实践、系统评价、Meta整合、随机对照试验（RCT）、观察性研究和类试验研究。排除标准：1）非中英文文献；2）无法获取全文的文献；3）重复发表或已更新的文献。

1.3文献质量评价标准指南采用2017版的《临床指南研究和评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）进行质量评价[11]，AGREE Ⅱ包括6个领域（23个条目）以及2个综合评价条目，由至少2名研究者对各条目按1～7分进行评分（非常不同意计1分，非常同意计7分），计算各领域标准化百分比，并以各领域标准化百分比作为指南是否推荐的依据，指南6个领域标准化百分比均≥60%为A级推荐；指南各领域标准化百分比≥30%的领域数≥3个为B级推荐；指南各领域标准化百分比<30%的领域数≥3个为C级推荐。专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）[12]对专家意见和专业共识类文献的质量评价工具，包含6个评价项目，评价者需对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，并最终经过小组讨论，决定该研究是否纳入，还是需获取进一步的信息。随机对照试验采用JBI质量评价工具[12]进行质量评价。

1.4文献质量评价过程由2名具有循证护理知识的研究人员独立完成文献质量评价，评价意见不一致时，2名研究者讨论达成一致，如意见无法统一，与第3名研究者协商确定。

1.5证据分级与推荐级别采用JBI 2014版证据分级系统进行证据预分级（1～5级）[13]，根据FAME评价原则，对证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价并给出推荐意见（A级为强推荐，B级为弱推荐），分级后的证据交由循证小组的循证专家及言语治疗师根据临床实际情况对证据的适宜性进行调整，对存在冲突的证据遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表证据优先的原则。

2 结果

2.1文献检索流程及结果本研究初步检索获得18 836篇相关文献，经查重、筛除无关、不符合纳入标准的文献，最终纳入16篇文献[14⁃29]，包括2篇指南、1篇专家共识、1篇Meta整合、6篇系统评价，6篇原始研究，文献筛选流程及结果见图1。

图1　文献筛选流程及结果

2.2纳入文献的一般资料（见表1）

表1　纳入文献的一般资料

2.3纳入研究的质量评价结果

2.3.1指南（见表2）

表2　纳入指南质量评价结果

2.3.2专家共识（见表3）

表3　纳入专家共识质量评价结果

2.3.3Meta分析、系统评价本研究共纳入1篇Meta整合[17]，质量较好；纳入的6篇系统评价[16,19⁃23]中，1篇[19]没有全面的检索策略且检索数据库不充分，1篇[22]未讨论发表偏倚，其余整体质量较高。

2.3.4随机对照试验本研究共纳入6篇随机对照试验，Boedt等[24]研究为多中心研究，除了条目5的评价结果为“否”，其他条目的评价结果均为“是”，整体质量高，准予纳入。Bai等[25]研究条目2的评价结果为“否”，其他条目的评价结果均为“是”，研究设计比较完整，整体质量较高，准予纳入；Van Dongen等[26]研究除了条目4的评价结果为“否”，其他条目的评价结果均为“是”，研究设计比较完整，整体质量较高，准予纳入。Clifton等[27]研究除条目4，6为不清楚外，其他条目的评价结果均为“是”，研究设计比较完整，整体质量较高，准予纳入。Hosseinpanahi等[28]研究除条目4的评价结果为“否”，其他条目的评价结果均为“是”，研究设计比较完整，整体质量较高，准予纳入。Durgun Ozan等[29]研究除条目5，6的评价结果为“否”，其他条目的评价结果均为“是”，研究设计比较完整，整体质量较高，准予纳入。详见表4。

表4　纳入随机对照试验质量评价结果

2.4证据汇总对纳入的文献进行证据提取后，初步得到67条证据，针对主题一致但表述不同的证据进行遴选；针对主题一致、内容互补的证据进行逻辑合并。最终总结出评估时机、评估工具、治疗前干预措施、治疗期间干预措施、治疗后失败干预措施、治疗后成功受孕干预措施6个方面的29条证据，详见表5。

表5　不孕女性体外受精⁃胚胎移植周期治疗不良心理应激评估与干预的最佳证据总结

治疗后失败24 及时评估治疗失败后病人的需求，为治疗失败后有可能发生不良心理应激的病人提供额外的心理社会治疗[14]1aA级 25 建议在等待妊娠试验结果的压力期和治疗失败后，制订一种复杂的干预措施[23]2bA级 26 治疗失败后，如果病人经历或有可能经历(短期或长期)临床上重大的心理社会问题，可转介专门的心理咨询治疗[14]1aA级 27 治疗失败后，应用基于沃森人类护理理论的护理，为病人开展为期4周、共9次的随访干预，每次20～40 min，以降低焦虑和痛苦水平，增加不孕女性的积极应对方式[29]2aB级 28 以希望为导向的团体咨询可有效减轻体外受精⁃胚胎移植周期失败女性的压力和抑郁，依据基于人类关怀理论的10个流程，制定关怀治疗模式，为病人提供6次以希望为导向的个体访谈，每次45～90 min（每周1次），每次结束后，研究者根据上次访谈情况制定下次访谈计划，满足病人个体化需求[16]1bA级 治疗后成功受孕29 通过辅助生殖受孕的女性可能比自然受孕的妇女经历更多的妊娠特异性焦虑，经历过多次辅助生殖技术失败周期或治疗期间高度紧张的妇女更有可能在怀孕期间出现焦虑症状，将成功治疗后经历或有可能经历临床严重心理问题的病人转介到专门的心理咨询治疗[14]1aA级

3 讨论

3.1接受体外受精⁃胚胎移植治疗女性病人不良心理应激应随周期治疗节点动态评估证据1～证据5指出接受体外受精⁃胚胎移植治疗女性病人的不良心理应激随周期治疗节点呈现动态变化趋势，接受体外受精⁃胚胎移植治疗需反复进行阴道超声及实验室检查、注射促排卵药物、穿刺取卵、胚胎移植等。研究显示，从体外受精⁃胚胎移植开始治疗、监测排卵到用药以及最后的手术，历时约2个月，在整个治疗周期夫妇的心理状况会受治疗状况的影响而不断变化[30]。王斌[31]研究表明，不孕症女性体外受精⁃胚胎移植治疗周期的焦虑状况呈“M”状图型波动状态，其中移植日得分最低，扳机日得分最高。医护人员需探寻体外受精⁃胚胎移植病人不良心理应激变化轨迹以及可能造成的影响，以及该类人群治疗周期不良心理应激变化轨迹，揭示动态变化规律，分析影响因素，以期主动监测和精准识别不良心理应激高危人群，为制定时点匹配干预措施、降低其不良心理应激、提高生育生活质量及改善妊娠结局提供理论依据。第6条及第7条证据指出该类人群不良心理应激反应多用焦虑、抑郁、心理压力等普适性量表评估，即使是该类人群特异性量表，均较为主观、应答率低、结果不可靠、病人通常存在故意隐瞒其内心真实感受的现象。国外研究通过采集病人不良心理应激特异性生物标志物唾液α⁃淀粉酶和头发皮质醇水平以客观评估病人不良心理应激变化，具有一定可靠性和科学性，使医务人员能够主动监测、精准识别病人的不良心理应激变化。

3.2为接受体外受精⁃胚胎移植治疗女性病人制订时点匹配干预措施因接受体外受精⁃胚胎移植治疗女性病人的不良心理应激反应会使病人出现中断治疗，甚至停止治疗，对妊娠结局产生重大影响，故积极的心理干预显得尤其重要。证据8～证据29总结了接受体外受精⁃胚胎移植治疗女性病人周期治疗前、治疗期间、治疗失败后、治疗成功受孕后的干预措施，建议治疗前应向病人提供生育治疗准备相关信息，如治疗相关信息、指导病人改变不健康的生活方式、饮食指导、运动指导等，保证充分的沟通和信息告知及连续性。本研究汇总了治疗期间多种形式的干预措施，如认知行为疗法、正念干预、深呼吸、数字心理教育、以病人为中心的互联网干预计划、补充疗法、支持性社交互动（伴侣支持、合作伙伴支持、机构支持、非正式支持小组）等群体互动、基于接受和承诺治疗的干预、压力管理会议干预等，类似的干预方式均可在一定程度上改善病人不良心理应激反应，但尚无证据表明哪种干预方式更具优势，未来需要开展网状Meta分析进行效果评价。且干预方式应随周期治疗节点动态调整，明确干预要素、干预人员、干预时间节点、干预内容、干预形式、干预频次、干预剂量、干预时间等。未来应基于我国国情，通过理论检索、文献研究、问卷调查、个人/焦点小组访谈、证据评价形成问题逻辑模型，筛选风险因素，探寻该类人群不良心理应激可改变的影响因素，建立影响因素和干预要素之间的对应矩阵关系，构建接受体外受精-胚胎移植治疗女性病人随治疗节点时点匹配的干预措施，以期有效改善该类人群不良心理应激反应，提高病人生育及生活质量，促进病人良好妊娠结局。

3.3将证据进行本土化改良，提升证据质量本研究总结的证据大多来源于国外，因文化背景不同、语言不够通俗等无法直接借鉴国外经验，且存在实践者受教育水平低、不能理解证据、难以获取及使用证据等一系列问题。亟待结合我国实际情况将证据进行本土化，应用证据时建议综合考虑我国情景、利益相关者的意愿和偏好、障碍及促进因素、缩小证据与实践的差距等问题，以便成功地将证据应用到实践中。本研究纳入了2篇指南、1篇专家共识外，还纳入了6篇系统评价、6篇原始研究，但整体质量不高，建议提升系统评价计划书注册、检索策略、对发表偏倚的讨论等方面质量；且需要对原始研究进行高质量系统评价，整合为更高级别证据。

4 小结

本研究总结了接受体外受精⁃胚胎移植治疗女性病人不良心理应激评估和干预的最佳证据，具有一定的临床指导意义。不足之处是本研究仅检索了公开发表的中英文文献，未纳入其他语言的文献，且汇总的部分证据来自国外发表的指南及相关原始研究，由于国内外文化环境及医疗资源存在差异，故在临床环境中，医务人员应结合当地语言文化环境及医疗水平，并考虑病人的个人意愿、耐受程度以及可利用的资源，审慎地选择证据进行应用。

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Best evidence summary for evaluation and intervention of psychological stress in infertile women with in vitro fertilization embryo transfer

JINRongxiu, LAIWenjuan, SUNHongmei

Peking University Shenzhen Hospital, Guangdong 518000 China

To retrieve，evaluate and integrate the best evidence of evaluation and intervention of psychological stress in patients in infertile women with in vitro fertilization embryo transfer.Guidelines，system evaluations，and original were researched from guide library，professional associations，and databases.The retrieval time was from the establishment of the database to December 15，2022.Evidence extraction and integration were carried out after evaluating the quality of literature.16 articles were analyzed，including 2 guidelines，1 expert consensus，1 Meta⁃integration，6 systematic reviews and 6 randomized controlled trials，the 29 pieces of best evidence were summarized into 6 categories，including evaluation opportunity，evaluation tools，pre-treatment intervention measures，intervention measures during treatment，intervention measures after treatment failure，successful pregnancy after treatment intervention measures.Medical staffs should actively monitor and accurately identify high⁃risk groups of psychological stress，select the intervention factors，determine the best time for intervention，provide scientific evidence for making corresponding intervention measures，and application of the best evidence in clinical practice according to the actual situation of the hospital.In order to reduce the psychological stress of patients，improve their reproductive quality of life and improve the outcome of pregnancy.

in vitro fertilization embryo transfer； psychological stress； evidence summary； evidence⁃based nursing

LAI Wenjuan, Email: grace016085@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.009

（2022-12-20；

2023-05-24）

2021年北京大学深圳医院科研项目，编号：LCYJ2021045；深圳市医疗卫生三名工程项目，编号：SZSM202111013

靳荣秀，主管护师，硕士

赖文娟，E⁃mail：grace016085@163.com

靳荣秀,赖文娟,孙洪梅.不孕女性体外受精⁃胚胎移植周期治疗不良心理应激评估与干预的最佳证据总结[J].护理研究,2023,37(12):2130⁃2137.

（本文编辑 曹妍）