修火琴，陈心铭，吕泽偲，刘芳

（福建中医药大学护理学院，福建 福州 350122）

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是由病理性血管因素引起的一类综合征，其主要特征为认知障碍，包括从轻度VCI 到血管性痴呆（vascular dementia，VaD）的不同程度的认知障碍[1]。VCI 患病率在我国老年群体中（≥65 岁）为8.7%，VaD 的患病率为1.5%[2]。VCI 患者常表现为注意力、记忆力、定向力及语言功能等减退，已严重威胁到中老年群体的健康和日常生活[3]，成为当今世界中老年健康研究的重点。目前VCI 的干预手段以药物干预和非药物干预为主，其中药物干预主要参考老年痴呆的临床用药，尚无循证医学证据支持[4]。艾灸是距今已有上千年历史的中医外治疗法，历朝历代无数医家临床实践已证实其疗效[5]。近年来比较艾灸与药物治疗VCI 疗效的文献日益增加，故本研究通过对艾灸与药物治疗VCI 疗效比较的相关临床随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）进行系统评价，以期为临床应用艾灸治疗VCI 提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 检索自建库至2021 年10 月10 日的中国生物医学文献（CBM）、中国知网、维普、万方4个中文数据库，PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase、OVID 5 个外文数据库中艾灸与药物治疗血管性认知障碍疗效比较的RCTs。中文检索词：艾灸/艾灸疗法/艾柱灸/灸、血管性认知障碍/血管性痴呆/脑卒中后认知障碍/血管性认知损害等。英文检索词：moxibustion/moxa*/acupoint，vascular dementia/vascular cognitive/PSCI/VaD 等。根据不同数据库构建相应的检索策略，使用主题词结合自由词的方式以尽可能全面地收集相关文献。

1.2 纳入标准 文献类型为国内外涉及艾灸与药物治疗VCI 疗效比较的RCTs，语种仅限中、英文。研究对象为VCI 患者，包括皮质下缺血性VCI、卒中后轻度认知障碍等。干预措施：药物治疗组与艾灸组分别采用药物治疗和艾灸治疗，具体艾灸操作方法、取穴、时间、频次、疗程等不限。结局指标为：①认知：简易智能精神状态检查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）、长谷川痴呆量表（Hasegawa Dementia Scale，HDS）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）等；②日常生活活动能力（Activity of Daily Living，ADL）：日常生活能力（ADL）量表、Barthel 指数（Barthel Index，BI）；③临床疗效：血管性痴呆中医辨证量表（the Syndrome Differentiation Scale of Vascular Dementia，SDSVD）、总有效率等。

1.3 排除标准 ①重复发表或检出的文献；②文献类型为综述、经验报道、个案报告、动物实验等；③无法获取全文；④组间基线资料均衡性差，无可比性；⑤对照组治疗方案为药物治疗以外的其他方法；⑥试验组治疗方案为除艾灸治疗外还联合了其他方法。

1.4 文献筛选与资料提取 第1 步将检索到的文献导入NoteExpress 文献管理软件（简称NE）去重，第2 步通过阅读文题和摘要根据纳排标准进行初筛，第3 步由2 位研究者独立阅读全文进行复筛并交叉核对最终纳入文献。若出现分歧则与第3 方研究者商议解决。信息提取采用自行设计的“一般信息提取表”，内容包含题目、发表年限、作者信息、VCI 诊断标准、干预人数、治疗方案、穴位及灸法、结局指标、不良反应及随访等。

1.5 文献质量评价 采用Cochrane 系统评价手册中相关测评标准对纳入文献进行质量评价。文献质量由2 位研究者独立进行评价，出现分歧时请第3 方研究者共同讨论解决。

1.6 统计学分析 采用RevMan5.4 软件对数据进行Meta 分析。连续变量和二分类变量分别以均数差（mean difference，MD）和比值比（odds ratio，OR）整合效应量，各效应量均提供95%置信区间（confidence interval，CI），P＜0.05 表明各资料间差异有统计学意义。采用I2分析各研究间的异质性，当P≥0.10，I2≤50%时各研究间异质性低，采用固定效应模型描述；反之异质性高，采用随机效应模型描述，查找原文献分析原因并进行敏感性分析或亚组分析。当结局指标的数据无法合并或各研究间异质性仍高时应采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果 最终共纳入10 篇文献，涉及569 例血管性认知障碍患者，其中艾灸组284例，药物治疗组285 例，具体筛选流程见图1。

2.2 纳入文献情况

2.2.1 文献基本特征 10 篇文献共计569 例VCI 患者，均有明确的诊断标准，艾灸组284 例，药物治疗组285 例。干预措施为药物治疗组均为口服药物治疗，艾灸组则采用艾灸治疗，干预周期3～12 周，见表1。

2.2.2 纳入文献质量 纳入的10 篇文献质量评价见表2。

表2 文献质量评价表

2.3 Meta 分析结果 共纳入10 篇文献，2篇[8，9]因研究结果以柱状图展示无具体数值无法合并，1篇[6]因艾灸用穴与其他文献差异较大，为避免高异质性不予合并，对其余7篇[7，10-15]进行Meta 分析。

2.3.1 MMSE 评分 7 篇文献[7，10-15]采用MMSE 评价艾灸与药物治疗对VCI 患者认知功能的效果，异质性检验P=0.02，I2=59%，采用随机效应模型分析：艾灸干预后MMSE 评分高于药物治疗[MD=3.13，95%CI（1.95，4.31），P＜0.000 01]，见图2。根据干预周期的不同，采用亚组分析，I2均小于50%，固定效应模型分析显示：3 篇文献[11，12，14]干预＜12 周，艾灸干预后MMSE 评分高于药物治疗 [MD=2.09，95%CI（1.10，3.07），P＜0.0001]，4 篇文献[7，10，13，15]干预≥12周，艾灸干预后MMSE 评分高于药物治疗[MD=3.88，95%CI（2.98，4.78），P＜0.000 01]，见图3。

图2 两组MMSE 评分比较

图3 亚组分析的MMSE 评分比较

2.3.2 HDS 评分 3 篇文献[13-15]采用HDS 评价艾灸与药物治疗对VCI 患者认知功能的效果，异质性检验P=0.78，I2=0，采用固定效应模型分析：艾灸干预后HDS 评分高于药物治疗[MD=3.44，95%CI（1.70，5.19），P=0.0001]，见图4。

2.3.3 ADL 量表 4 篇文献[11，13-15]采用ADL 量表评价艾灸与药物治疗对VCI 患者日常生活活动能力的疗效，异质性检验P=0.29，I2=20%，采用固定效应模型分析：艾灸干预后ADL 评分低于药物治疗[MD=-6.05，95%CI（-8.38，-3.71），P＜0.000 01]，见图5。

图5 两组ADL 评分比较

2.3.4 BI 2 篇文献[7，12]采用BI 评价艾灸与药物治疗对VCI 患者日常生活活动能力的疗效，异质性检验P=0.87，I2=0，采用固定效应模型分析：艾灸干预后BI 评分高于药物治疗 [MD=7.50，95%CI（4.12，10.89），P＜0.0001]，见图6。

图6 两组BI 评分比较

2.3.5 总有效率 8 篇文献[6-8，10，12-15]采用MMSE 评分评估总有效率，异质性检验P=0.94，I2=0，采用固定效应模型分析：艾灸治疗VCI 的总有效率高于药物治疗[OR=3.50，95%CI（2.19，5.59），P＜0.000 01]，见图7。

图7 两组总有效率比较

2.3.6 描述性分析 2篇[8，9]文献以柱状图展示结果，其结果均表明艾灸较药物治疗VCI 的疗效更佳。1篇[6]因艾灸用穴与其他文献差异较大不予合并，其研究结果表明艾灸治疗VCI 的疗效优于药物治疗。2篇[11，12]采用MoCA 评分因存在较大异质性不进行合并；采用HDS-R[10]、AD7C-NTP[6]、IGF-1[11]、外周血BDNF 与VEGF[7]、血浆NO[14]与ET[14]、脑脊液SS 与AVP[13]，其结果表明艾灸较药物能更好地改善VCI患者的认知功能并提高外周血中BDNF、VEGF 水平，血浆NO 水平，使脑脊液中SS 和AVP 水平升高，降低ET 水平和尿中AD7C-NTP 水平，从而促进神经元的修复，进而改善认知功能。

2.3.7 不良反应 10 篇文献均未见艾灸治疗VCI 不良反应的相关描述，可见艾灸治疗的安全性较高。

3 讨论

本研究共纳入10 篇艾灸与药物治疗VCI 疗效比较的RCTs，Meta 分析结果表明艾灸组的MMSE、HDS 评分高于药物治疗组，ADL 评分低于药物治疗组，而BI 评分高于药物治疗组；艾灸组干预VCI 的总有效率高于药物治疗组。可见，艾灸治疗VCI 与药物治疗相比能更好地改善VCI 患者的认知功能和日常生活活动能力，总有效率优于药物治疗。且10 篇文献均未见关于艾灸治疗VCI 的不良反应，说明艾灸治疗有较高的安全性。

在中医学中血管性认知障碍病位在脑，为神志病，可归属“呆病”“善忘”范畴。中医认为患者肾亏精损致髓海失养，多脏腑功能失调致气血运化无力，痰瘀互阻致脑络不通，髓海与各脏腑不相顺接，气血不畅未能上荣“元神之府”，以致呆病。瘀之害，化之要，故治疗方法应以“活血，化瘀，通络”为主[16]。艾灸是以艾绒为灸材，通过发挥灸火的温热效应和药物的功效，在人体表面的特定或病变部位进行温熨、烧灼、熏烤等一系列操作，从而用以防治疾病[17]。督脉上贯于脑，下通于肾，与髓海关系紧密。通过艾灸刺激督脉穴，脑部可明显感受到热力，使阳气上至清窍，化瘀血、通脑络以醒神，通过调节头部气血继而促进脑络气血运行，从而扩张脑血管，增加脑组织血流量，达到改善VCI 的疗效[12]。王岩等[18]研究发现艾灸督脉穴位，利用艾灸温经通络作用，通过振奋督脉之气，促使阳气上达脑窍，髓海充益，元神得养，最终有效改善脑卒中后认知功能，与本研究结果一致。

西医认为血管性认知障碍与脑血管病密切相关。血脑屏障因各种病理性血管因素而受损，导致脑部血流量减少、神经血管单元受到抑制、局部脑组织缺血缺氧，从而引起VCI[19]。研究表明[20]，“化瘀通络灸”可通过增加血管内VEGF 水平促进血管再生，改善缺血部位的血液供应，激发脑内神经元的损伤修复，从而改善VCI。头部特定穴位经艾灸刺激可提高血管弹性，加快脑部血流速度，增加脑组织的血液供应量，进而改善患者的认知。此外，艾灸还可通过调控脑脊液中的多种神经肽类物质，如SS、AVP 来保护受损的血管及神经元，促进神经功能修复，从而改善脑内要害部位学习记忆功能。总之，本研究发现艾灸相比于药物治疗，不仅能够显著改善VCI 患者的临床症状，还具有较高安全性、毒副作用轻微、疗效明确等优点，利于推广应用。

由于每个认知域的下降与日常功能的变化独立相关，这表明认知功能的下降很可能也会表现出日常生活活动能力的下降。本研究发现由于认知功能的改善，艾灸也促进了ADL 的改善。

本研究的局限性：①所纳入的文献对于VCI 的诊断标准和干预后疗效标准较多，尚无统一标准，导致最终可合并的文献量偏少；②对于艾灸的具体操作、用穴、干预频次、疗程等尚无统一标准；③研究后缺乏对患者预后的长期随访跟踪等，对于艾灸后的长期效应尚无法评价。因此，在今后的研究中，需要对VCI 的诊断标准和疗效评价标准进一步研究，制定统一的标准，同时需要开展更多高质量、多中心、大样本的RCTs 并加强随访为艾灸治疗VCI 提供更科学、可靠的证据。