何治江，赵玲，张朝贵，刘飞宇

（1.川北医学院麻醉学系，四川 南充 637000；2.宜宾市第二人民医院麻醉科，四川 宜宾 644000）

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）后急性疼痛与阿片药物过量是导致患者术后并发症与恢复延缓的重要因素[1]。区域阻滞是通过局麻药在肌肉或筋膜平面扩散阻滞相应神经，从而阻断痛觉传导的一种非阿片镇痛方法，能有效减轻术后疼痛并减少阿片药物用量[2]。髂筋膜阻滞（fascia iliaca block，FIB）是THA 术后常用的区域阻滞镇痛方式之一，能够显著缓解术后急性疼痛并减少阿片药物用量，但可能会影响股四头肌肌力，导致跌倒风险[3]。腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）是一种相对新颖的区域阻滞，最近有研究发现将QLB 用于THA 阻滞范围向下可达L1～L3，提供显著镇痛效果且不影响股四头肌肌力[4]。目前QLB 与FIB 在THA 中的镇痛效果优劣尚存争议，因此，本研究拟通过Meta 分析来比较QLB 与FIB 用于THA 术后镇痛的有效性与安全性，以指导THA 术后镇痛方案的选择。

1 资料与方法

1.1 文献检索与筛选 计算机检索PubMed、Medicine、Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库。以自由词+关键词进行检索，英文检索词：quadratus lumborum block、QLB、total hip arthroplasty、THA、fascia iliaca block、FIB、fascia iliaca compartment block、FICB、postoperative analgesia。中文检索词：“腰方肌阻滞”“髋关节置换术”“髂筋膜阻滞”“髂筋膜间隙阻滞”。检索时限为建库至2022 年6月，由两位研究者独立筛选文献，若出现分歧，则由两位研究者商讨或交由第三方裁定。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为择期行THA 的患者；②干预措施为QLBvs.FIB；③主要结局指标为术后不同时刻静息与活动疼痛评分（VAS），次要结局指标为术后24 h 阿片药物用量与术后股四头肌肌力；⑤研究类型为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。排除标准：①非中、英文文献；②无法获取原文；③数据不全；④文献类型为病例报告、综述、学文论文、动物研究等。

1.3 文献信息提取及质量评价 提取纳入文献的第一作者、发表年限、国籍、麻醉方式、患者年龄、样本量、干预措施及结局指标。若结局指标仅以图表表示且无法获得原始数据时采用GetData Graph Digitizer 提取数据[5]，若结局指标以中位数与四分位数间距表示则转化为均值与标准差表示[6]。由两位研究者按照Cochrane 手册进行方法学质量评价，包括随机序列产生、分配隐藏、盲法实施、结局数据的完整性、选择性报告及其他偏倚。

1.4 统计学方法 运用RevMan 5.3 软件进行统计分析，连续性数据采用均数差（mean difference，MD）及95%可信区间（confidence interval，CI）表示，若结局指标测量单位不同，则采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）及95%CI表示。首先根据I2与P值进行异质性评估，若P＞0.10或I2＜50%，则异质性较小，选用固定效应模型；否则认为异质性较大，探讨异质性来源与并进行敏感性分析，若异质性无明显改善但具有临床一致性，则采用随机效应模型。对不适合定量分析的指标进行描述性分析，通过漏斗图判断纳入研究的发表偏倚。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果 通过逐层筛选最终纳入7 篇文献[7-13]，其中英文文献4 篇，中文文献3 篇，均为RCT，共511 例患者，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征及偏倚风险 纳入文献的基本特征见表1，偏倚风险评价见图2。

表1 纳入文献基本特征

图2 文献偏倚风险评估

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 术后静息VAS 评分 有3 篇文献[7，9，10]报道了术后2 h 静息VAS 评分，无明显异质性（P=0.78，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示，QLB 组与FIB 组术后2 h 静息VAS 评分比较，差异无统计学意义（MD=-0.08，95%CI：-0.27～0.10，P=0.36）。7 篇文献[7-13]报道了术后6 h 静息VAS 评分，有明显异质性（P＜0.000 01，I2=91%），采用随机效应模型分析，结果显示，QLB 组与FIB 组术后6 h 静息VAS 评分比较，差异无统计学意义（MD=-0.33，95%CI：-0.71～0.06，P=0.10）。3 篇文献[7，9，13]报道了术后8 h 静息VAS 评分，有明显异质性（P=0.0002，I2=88%），采用随机效应模型分析，结果显示，QLB 组与FIB 组术后8 h 静息VAS 评分比较，差异无统计学意义（MD=-0.63，95%CI：-1.41～0.16，P=0.12）。6 篇文献[7，9-13]报道了术后12 h 静息VAS 评分，有明显异质性（P＜0.000 01，I2=94%），采用随机效应模型分析，结果显示，QLB 组与FIB 组术后12 h 静息VAS 评分比较，差异无统计学意义（MD=-0.30，95%CI：-0.83～0.23，P=0.27）。7 篇文献[7-13]报道了术后24 h 静息VAS 评分，有明显异质性（P＜0.00001，I2=92%），采用随机效应模型分析，结果显示，QLB 组与FIB 组术后24 h 静息VAS 评分比较，差异无统计学意义（MD=-0.37，95%CI：-0.79～0.05，P=0.08），见图3。

图3 术后不同时刻静息VAS 评分

2.3.2 术后活动VAS 评分 有6 篇文献[8-13]报道了术后6 h 活动VAS 评分，无明显异质性（P=0.34，I2=12%），采用固定效应模型分析，结果显示，QLB 组与FIB 组术后6 h 活动VAS 评分比较，差异无统计学意义（MD=-0.14，95%CI：-0.31～0.03，P=0.1）。5 篇文献[9-12]报道了术后12 h 活动VAS 评分，有明显异质性（P＜0.000 01，I2=98%），采用随机效应模型分析，结果显示，QLB 组与FIB 组术后12 h 活动VAS 评分比较，差异有统计学意义（MD=-1.54，95%CI：-2.88～0.20，P=0.02）。6 篇文献[8-13]报道了术后24 h 活动VAS 评分，有明显异质性（P＜0.000 01，I2=96%），采用随机效应模型分析，结果显示QLB 组与FIB 组术后24 h 活动VAS 评分比较，差异有统计学意义（MD=-1.13，95%CI：-2.17～0.08，P=0.04），见图4。

图4 术后不同时刻活动VAS 评分

2.3.3 术后阿片药物用量 有7 篇文献[7-13]报道了术后24 h 阿片药物用量，由于术后使用阿片药物种类不同，故采用SMD及95%CI表示，有明显异质性（P＜0.000 01，I2=97%），采用随机效应模型分析，结果显示，QLB 组与FIB 组术后24 h 阿片药物用量比较，差异有统计学意义（SMD=-1.39，95%CI：-2.52～-0.26，P=0.02），见图5。

图5 术后24 h 阿片药物用量

2.3.4 术后患肢股四头肌肌力 仅有3 篇文献[8-10]评估了术后股四头肌肌力，由于评估肌力方法有所差异，导致股四头肌肌力数据的不充分性与异质性，无法进行定量分析，故采用描述性分析呈现结果。有2篇文献认为QLB 组股四头肌肌力在术后0～6 h 强于FIB 组，差异有统计学意义（P＜0.05），但QLB 组与FIB 组在术后6～24 h 患肢股四头肌肌力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；有1 篇文献认为两组术后24 h 内股四头肌肌力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 术后股四头肌肌力

2.3.5 发表偏倚 基于术后不同时间点两组VAS 评分制作漏斗图，结果显示：纳入研究大多分布于漏斗图顶部，但左右分布并不对称，可能存在发表偏倚，见图6。

图6 不同时间点两组VAS 评分的漏斗图

2.3.6 异质性及敏感性分析 对于异质性较高的结局指标，根据麻醉方式（GA 或SA）、年龄、局麻药种类及浓度进行亚组分析，异质性未明显降低，逐一排除纳入文献进行敏感性分析，异质性未见明显降低，推测可能是由于疼痛评分的主观性或术后镇痛泵方案不同所致，还需进一步纳入更多的研究进行分析。

3 讨论

随着全球人口老龄化，髋部骨折患者逐年增长，预计至2050 年全球髋部骨折患者会达到450万[14]。THA 是髋部骨折的主要治疗方式，能够降低死亡率，改善预后。但骨折本身以及手术创伤都将导致术后严重疼痛，有研究报道[15]，THA 术后中重度疼痛发生率超过50%，导致阿片类药物使用过度，极大影响了患者早期恢复，延长住院时间。FIB 是常用于THA 术后疼痛管理的经典区域阻滞技术，旨在阻滞股神经、股外侧皮神经与闭孔神经，无论是在减轻术后急性疼痛还是减少阿片药物用量方面都有着显著的效果，但通常存在闭孔神经阻滞不全[7]，所需局麻药容量较大（40 ml）[16]等问题，同时FIB 有着较高的运动阻滞风险[3]。QLB 用于THA 是“旧法新用”，其前路穿刺法是指在腰方肌与腰大肌之间注入局麻药，从髂嵴向第12 肋纵向扩散，阻滞范围最广可达到T6～L3[17]，是THA 最佳穿刺入路，镇痛效果不弱于作为“金标准”的腰丛阻滞，并且QLB 在筋膜层面穿刺，远离神经与血管，不易造成神经损伤与血肿[18]。FIB 与QLB 均是区域阻滞镇痛的重要组成部分，但二者镇痛效果优劣有待商榷。

术后早期进行髋关节功能锻炼以及尽早下床活动是加速康复外科关注的重点[1]，其关键之一便在于术后急性疼痛的有效控制，尤其是活动痛，髋关节周围复杂的神经支配，以及活动患肢时对肌肉筋膜的牵拉会导致比静息状态下更严重的疼痛，患者不愿活动患肢使下肢深静脉血栓发生率增加[19]。本研究表明，在静息状态下，QLB 在术后24 h 内的镇痛效果不弱于FIB，这与Nassar H等[9]的研究结果一致，术后最大疼痛评分不超过3 分，轻微的静息痛不会影响患者睡眠，也有助于提高患者早期恢复质量[20]。然而在活动状态下，本研究结果与上述不同，QLB 在术后12 h 与24 h 表现出了更好的镇痛效果，这有益于髋关节早期功能锻炼。这可能是因为QLB 的扩散范围更广，但目前QLB 的具体作用机制仍不清楚。研究报道的主要机制有2 种，一是直接浸润腰方肌与腰大肌之间的神经，包括髂腹下/髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经、生殖股神经、闭孔神经等；二是直接扩散至椎旁间隙阻滞L1～L3发挥作用[4]。而FIB 仅阻滞了股神经、股外侧皮神经及部分闭孔神经，局麻药扩散范围相对局限。总的来说，更能缓解髋关节活动时的疼痛是QLB 相较于FIB的独到优势。

术后阿片药物用量也是衡量术后疼痛强度的重要指标，以区域阻滞镇痛为主的多模式镇痛策略广泛应用于THA 术后疼痛管理，显著减少了阿片药物导致的过度镇静、呼吸抑制以及恶心呕吐等不良反应[2]。Abd Elmaksoud OSM等[7]在128 例患者中比较了QLB 与FIB，发现QLB 组术后阿片药物用量较FIB 减少约50%。本研究得出了与之相似的结论，QLB 有着较FIB 更少的阿片药物用量。这可能是因为QLB 阻滞范围更广，阻滞神经更多，虽然未能表现出缓解静息痛的优势，但QLB 在缓解髋关节活动痛的优势是显著的，这节约了更多的阿片药物。

THA 术后快速恢复另一个关键在于无运动阻滞，在本研究中，有2 篇文献认为FIB 在术后6 h 内更容易出现肌无力，6～24 h 内逐渐恢复正常。Aliste J等[21]报道FIB 在术后6 h 内发生运动阻滞的机率更高（85%），这与本研究结果相似。考虑到住院患者早期下床时间多为术后24 h 左右，FIB 与QLB 可能并无临床差异，但这对于门诊THA 来说，QLB 也许是更佳的选择，不过这项结论仍需高质量的RCT 来探索[22]。FIB 造成肌无力的原因主要为股神经完全阻滞，理论上QLB 只阻滞部分股神经，然而QLB 中若是局麻药过多地扩散至腰神经根便容易导致术后肌无力，影像学研究曾报道[23]，QLB 扩散至腰丛神经根概率为10%。Wang N等[4]建议，为了避免QLB 造成运动阻滞，穿刺针尽量靠近横突，避免局麻药过多地扩散至腰丛神经根。

本研究也有一定的局限性：①仅纳入7 篇文献，未来还需纳入更多高质量的研究进行Meta 分析；②由于疼痛评分的主观性、局麻药种类与浓度的不同、术后镇痛泵方案的不同等，使得部分结果存在显著异质性；③仅有3 篇文献比较了肌力且评估方法不同，使得研究数据无法量化，只能进行描述性分析。

综上所述，超声引导下QLB 术后镇痛效果不弱于FIB，并且更能缓解髋关节活动痛，术后阿片药物用量更少；此外，QLB 对患肢肌力的影响似乎更小，有助于髋关节早期功能锻炼与下床活动，但需要更多高质量的RCT 来探索QLB 与FIB 对肌力的影响。因此，QLB 可以作为FIB 在THA 术后镇痛的替代方案，值得临床使用。