余学 茅燕萍 王亿平 菅洪利 薛山 彭楚怡

【摘 要】 焦虑抑郁是慢性肾脏病患者常见的临床并发症，临床治疗存在药物单一、疗效欠佳等问题，严重地影响了患者的生存质量。文章总结了王亿平教授治疗慢性肾脏病相关焦虑抑郁的临床经验，王亿平教授认为慢性肾脏病相关焦虑抑郁的发生与肾和脑密切相关，在治疗时常以“温肾助阳，填精益髓”“化瘀通络，解毒泄浊”为法，标本兼顾，临床每获满意疗效。

【关键词】 慢性肾脏病；肾脑相关；焦虑抑郁；王亿平

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）03-0070-03

Professor Wang Yiping's Experience in Treating Anxiety and Depression in Patients with Chronic Kidney Disease Based on the Theory of “Kidney-brain Correlation”

YU Xue1 MAO Yanping2* WANG Yiping2 JIAN Hongli2 XUE Shan2 PENG Chuyi2

1. Graduate School of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230038， China;

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230031， China

Abstract：Anxiety and depression is a common clinical complication in patients with chronic kidney disease . There are some problems in clinical treatment such as single drug and poor efficacy， which seriously affect the quality of life of patients.Article summarizes professor Wang yiping for treating anxiety depression associated with chronic kidney disease clinical experience， professor Wang yiping think anxiety depression related chronic kidney disease is closely related to the kidney and brain， in the treatment of often to “warm the kidney and help Yang， filling lean pulp”“Remove stasis and dredge collaterals， detoxify and relieve turbidity” as the method， the specimen to two or morethings， clinical each obtain satisfied effect.

Keywords：Chronic Kidney Disease;Renal Brain Correlation;Anxiety and Depression;Wang Yiping

焦慮抑郁是临床常见的一种精神症状，也是慢性肾脏病患者常见的并发症，慢性肾脏病患者焦虑抑郁的形成，多因患者病情较重、病程缠绵、长期治疗所导致。社会及家庭经济压力过大、预后不佳以及自身躯体不适等因素共同作用形成的心理应激源，在持续作用于人体后会引起心理－躯体症状。其症状常表现为抑郁悲观、情绪低落、自觉无助无望、对事物缺乏兴趣，或焦虑、心烦、紧张、易激惹、注意力不集中、反应迟钝、认知功能下降等，严重者甚至有消极自杀的念头或行为。其不仅影响患者的心理健康，还会导致患者依从性下降，从而加快疾病的进程，影响患者的远期生存质量［1］。因此，有效地缓解慢性肾脏病患者的焦虑抑郁状态，对其远期预后具有重大意义。王亿平教授是安徽中医药大学第一附属医院肾内科主任，主任医师、博士生导师、安徽省江淮名医，从事中西医结合防治肾脏疾病教学、临床、科研工作30余年。笔者有幸师从王亿平教授，日常跟师临证，受益良多，现将王亿平教授基于“肾脑相关”理论治疗慢性肾脏病患者焦虑抑郁状态经验归纳总结如下。

1 病因病机

慢性肾脏病相关焦虑抑郁在中医学中并无记载，但可根据其临床表现，将其归属于中医之“郁证”。历代医家大多认为“郁证”之为病，多与肝、脾、心等脏腑功能失调关系密切，认为“肝郁气滞，脾失所养，心神不宁”是其主要病机，故在治疗时多遵循“治郁先治气，调气先疏肝，疏肝先健脾，宁神先养心”的治疗原则。但对于慢性肾脏病相关焦虑抑郁而言，王亿平教授认为在辨证论治时不可全盘依托上法，而应在中医理论体系的指导下，在充分了解患者疾病的基础上，整体审察，动态分析，同病异治，以达治病求本的原则。结合多年治疗的经验与体会，王亿平教授认为慢性肾脏病相关焦虑抑郁的发生与肾和脑密切相关，认为其发病之根本责于肾，其病情深重之关键在于脑。

1.1 肾阳虚失于温煦 肾为先天之本，内寓元阴元阳，肾阳又名“元阳”“真火”“龙火”，为人体一身诸阳之本，具有推动、温煦机体各脏腑组织的作用。《素问·生气通天论》云 ：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”郑钦安云：“人生立命全在坎中一阳。”［2］即肾阳为人体阳气之本，立命之根。人体的脏腑功能活动，精神思维运转都有赖于肾阳的推动，当人体阳气不足，尤其肾阳不足时，阴邪起而乘之，壅塞留滞，“阴霾”笼罩，生机黯淡，常出现情绪低落、兴趣索然、悲观抑郁、怕冷、注意力不集中、反应迟钝、精神萎靡、易疲劳等以“抑、郁、颓、萎”为特点的症状表现。慢性肾脏病患者素体本虚，常以脾肾阳虚为主，机体长期失于阳气温煦，久经“阴霾”笼罩，加之外界环境刺激，常易出现上述以“抑、郁、颓、萎”为特征的抑郁症表现。

1.2 脑腑失于清灵 《类证治裁》有云：“脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭也”；《医林改错》曰：“灵机记性不在心而在脑。”脑是人体感受外界刺激并将情绪活动向外反应、表达的枢纽，人之思想感觉、视听言动皆由脑所主［3］。脑主精神活动功能正常，则精神矍铄，意识清晰，情志如常；若脑失充养，或邪毒上犯清窍，可致脑失清灵，使之神明不用，见形神失司，精神异常，易诱发情志疾病。慢性肾病者以脾肾亏虚为本，精亏无以充脑，阳虚难以温煦，加之肾脏久病气化不利，清浊不分，三焦无权，正道不通，机体之湿、热、瘀等邪毒失于排泄，上犯清窍，致脑失清灵，出现焦虑、抑郁等精神情志疾病。若有甚者“尿毒入血，血毒入脑”，毒犯脑窍，蒙蔽元神，则病情深重，发为肾性脑病，见精神错乱、意识模糊、紧张恐惧，焦躁不安、昏迷等症。

2 “肾脑相关”与慢性肾脏病相关焦虑抑郁

王亿平教授认为对于慢性肾脏病患者而言，其焦虑、抑郁的产生，在任何情况下都不能忽视肾脏本身的病变，并认为在五脏六腑之中，肾与脑两者之间关系最为密切，两者之间的相互作用共同导致了慢性肾脏病患者焦虑抑郁的发生与发展。

2.1 肾－脑之阴阳相济 脑为诸阳之会，在人体脏腑中位置最高，其象为天，属阳，肾为阴中之阴，在人体脏腑中位置最低，其象为地，属阴。两者一阴一阳，犹如天地，肾与脑两者之间需阴阳相济、升降相宜，才能维持人体“阴平阳秘”的生理状态，保证人体各项机能的有序运行，两者任何一方出现异常，都会打破机体的平衡状态，导致疾病的发生。

2.2 肾－脑之精髓充养 肾为先天之本，主藏精，人體的生长、发育、生殖主要依靠肾中封藏的先天之精和脾胃运化水谷所形成的后天之精所推动，肾精是人体生命活动基础物质的起源，《医学从众录》中记载：“肾为肝之母而主藏精，精虚则脑海空虚而头重。”肾精化生骨髓，骨髓可充养脑髓，因此肾精充盛则脑髓充盈，肾精亏虚则髓海空虚，肾与脑荣辱与共，盈衰相随。

2.3 肾－脑之经络联属 最后从经络联系及认知功能来看，《灵枢·海论》记载“督脉贯脊，上至风府，入属于脑”。清·林佩琴《类证治裁·健忘》指出：“人之神宅于心，心之精依于肾，而脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭也。”脑髓与肾通过督脉相连，肾络丰富，易受病邪侵袭，肾络久病瘀阻，则肾精亏虚，脑络失荣，不能滋养脑髓，以致脑腑失于清灵，出现精神情志等疾病。

慢性肾脏病患者肾脏本虚，肾脑之间易出现阴阳失衡、精髓失养、经络失荣等病理状态出现，而肾与脑皆与精神情志密切相关，两者之间的相互作用，共同导致了慢性肾脏病患者焦虑抑郁状态的发生与进展。

3 辨证论治

3.1 温肾助阳，填精益髓以治本 肾为情志之根，肝为情志之本，古人云“治病求本”“本”即为根本的意思。肾为先天之本，元气之根，内藏精气，是人体一身脏腑精气根源，肾阳亏虚，人体“阳光”不足，不能驱散“阴霾”，则抑郁自然而至，再者肾虚生精乏源，各脏腑失于先天之精濡养，功能衰退，升降失调。肾精化髓无源不能上充于脑，五脏之精血、六腑之清气不能上奉于脑，髓海空虚，脑神失养，七情失制，出现悲观抑郁、情绪低迷、焦虑、注意力不集中、懒散恶动、兴趣索然，认知功能下降、或自觉无助、无望、遗精滑精、月经失调等郁证典型症状。因此王亿平教授在治疗上以“温肾助阳，填精益髓”为法，一方面通过温补肾阳，促进肾中阳气的生发，使肾之温煦功能恢复正常，已达“阳光普照，阴霾自散”，其次可通过补助肾气，促进肾精化髓，以充髓海。选方予金匮肾气丸加减，方中多用附子、巴戟天、肉桂、淫羊藿等温肾阳、壮真火的药物。现代药理研究［4］发现这些温补肾阳类中药可以通过影响单胺类神经递质和HPA轴等机制，改善模型动物的抑郁状态。

3.2 化瘀通络，解毒泄浊以治标 王亿平教授认为慢性肾脏病患者以脾肾亏虚为本，湿、热、瘀等邪为标［5］，湿、热、瘀三种毒邪不仅是慢性肾脏病病情加重的重要因素，也是造成慢性肾脏病相关焦虑抑郁产生的重要原因。《重订广温热论》中记载“尿毒入血，血毒攻心，甚则血毒入脑……不省人事，寻衣摸床撮空”。王亿平教授将慢性肾脏病患者机体之“湿毒”“热毒”“瘀毒”等皆称之为“肾毒”，并认为“肾毒”致病，病亦生“肾毒”，如此恶性循环，终致“肾毒”弥漫，上犯清窍，形神失司。患者见面色黧黑，悲观抑郁，长吁短叹，或皮肤瘙痒，口中氨味，或失眠多梦，头晕目眩，口干口苦，或舌质紫黯有瘀点，舌下静脉迂曲，脉弦细或涩。故在治疗上以“化瘀通络，解毒泄浊”为治疗大法，以消诸毒，拟方常配伍大黄、泽泻、车前草、茯苓、猪苓、黄柏、知母、蛇舌草、白茅根、丹参、桃仁、红花、益母草等清湿热、化瘀血药物。其中清热化湿，多选用不甚苦寒，顾护脾胃之淡渗利湿或芳香化湿之品，其活血化瘀，多选用化瘀血，利水湿，共治水瘀互阻之品。诸药合用，共泄“湿、热、瘀”毒，以复脑腑清灵。

此外王亿平教授还结合中药汤剂配合电针疗法治疗慢性肾脏病相关焦虑抑郁，取患者百会、印堂、内关、风池、三阴交等为主穴施针，肾阳虚，怕冷者加肾俞，夜寐不佳者配神门等，得气后通以患者可耐受的疏密波电流，每天1次，每次30 min，临床显示配合此绿色疗法，事半功倍。

4 病案举例

患者谢某，女，45岁，因“情绪低落，悲观抑郁3年余，加重2周”于2021年4月10日初诊。既往有慢性肾脏病病史10年，今复查肌酐189 μmol/L，诊断为慢性肾脏病4期，既往最高压182/105 mmHg，诊断为高血压病（3级，极高危），予口服降压药治疗，现血压控制在（120～140）/（80～95）mmHg；空腹血糖14 mmol/L，诊断为2型糖尿病，予胰岛素治疗，现血糖控制在正常范围；3年前诊断为抑郁症，予口服盐酸马普替林片治疗，服药2周未有改善，自行停药。近来患者再次因长期疾病缠身，心理负担过大，出现悲观抑郁，情绪低落，注意力不集中，心悸，自觉无助、无望，噩梦惊醒，耳鸣，腰膝酸软，怕冷，不思饮食，月经闭止，睡眠差，大便时有溏稀，遂来就诊。查体：神志清晰，精神倦怠，反应迟钝，记忆力下降，抵触与人交流，面色白光白，两目黑环，双下肢轻度水肿，舌淡胖，苔白，脉沉细无力。西医诊断：慢性肾脏病4期;高血压病（3级，极高危）；2型糖尿病；抑郁症。中医诊断：郁证（脾肾阳虚，扰心伤神证）。处方以金匮肾气丸合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。干地黄10 g，山药15 g，吴茱萸10 g，肉桂10 g，附子10 g，黄精20 g，茯苓10 g，大黄10 g（后下），泽泻10 g，白术10 g，桃仁10 g，丹参30 g，红花10 g，桂枝10 g，煅龙骨30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），酸枣仁10 g，远志10 g，甘草5 g。共28剂，每日1剂，煮取300 mL，早晚分2次温服，同时继续配合西药以控制血压、血糖。

2021年5月10日二诊：患者精神渐佳，悲伤渐消，已无心悸，情绪控制尚可，睡眠渐安，腰酸、怕冷、面色白光白等较前好转，双下肢水肿已消，偶有食欲不振、便溏，舌淡，苔白，脉沉细。患者阳气渐复，心神渐安，但尚有脾虚，需加强健脾开胃之力，以助机体摄取能量，增强体质，上方去泽泻，加薏苡仁30 g，太子参20 g，神曲、山楂各10 g，继服14剂。

2021年5月25日三诊：患者肌酐、血压、血糖均控制良好，精神情志异常等症较前皆有好转，予上方继服一月以巩固疗效。后期规律复诊至今，病情稳定， 肌酐、血压、血糖控制可，月经恢复正常，精神情志异常等症基本消失。

按语：患者因肾病日久，阳气虚衰，又扰心神，导致抑郁症产生，症状明显，诊断明确。处方以金匮肾气丸温补肾阳，桂枝加龙骨牡蛎汤镇惊养心安神，方中干地黄甘温，滋阴益肾，填精益髓;山药甘平，健脾益精;吴茱萸温酸，补肾涩精；附子、肉桂辛甘大热，补充肾阳而壮命门真火，驱散阴霾;黄精味甘，性平，补益脾肾;茯苓、大黄、泽泻、白术清热利湿兼以健脾;桃仁、红花、丹参活血化瘀;桂枝温心阳、助心气，以养心宁神缓心中悸动;龙骨、牡蛎收敛，可重镇安魂强魄，使精神自足;酸枣仁、远志辅助改善睡眠，甘草调和诸药。全方共用，阳虚得复，脾虚得健，心虚得养，精神得足，水肿得消，夜寐得安。

5 结语

焦虑抑郁症的发生对慢性肾脏病患者造成身体和精神上的双重摧残，而西医的对症治疗常获效不佳，王亿平教授结合多年的临床治疗经验，认为其发病的根本原因在于肾－脑的关联、沟通失于调控，在治疗上以“温肾助阳，填精益髓”“化瘀通络，解毒泄浊”为法，处方常以金匮肾气丸、清肾汤为基础加减，诸药合用，以使肾阳得复，阳光普照；髓海充养，神明统摄；毒邪消弭，脑复清灵，在临床上治疗慢性肾脏病相關焦虑抑郁疗效显著。

参考文献

［1］PALMER S，VECCHIO M，CRAIG J C，et al． Prevalence of depression in chronic kidney disease： systematic review and meta-analysis of ob-servational studies［J］．Kidney Int，2013，84（1）：179-191.

［2］张存悌.注重阳气肾阳为本——郑钦安学术思想探讨之二［J］.2005，32（5）：479.

［3］吴颢昕，梅晓云.从心脑主神明之争探讨中医学脑的功能［J］. 中华中医药杂志，2011，26（10）：2374.

［4］谢磊，张鹏，罗瑞，等.基于“肾为元阳之本”探讨温补肾阳方治疗抑郁症［J］.中华中医药杂志，2011，5（26）：1130-1134.

［5］章雪莲，王亿平.王亿平教授从脾肾论治慢性肾衰竭的经验［J］.中国中西医结合肾病杂志，2016，17（5）：388-389.

（收稿日期：2022-05-24 编辑：杜玲玉珊）